Robotic versus Laparoscopic Gastrectomy with Splenic Hilar Lymph Node Dissection: Short-Term Outcomes from a Propensity Score-Matched Study

Il tumore gastrico, una malattia che ha inizio nello stomaco, rimane una delle principali cause di morte in tutto il mondo, particolarmente in Est Asia. Quando i chirurghi operano per rimuovere questo tumore, il loro obiettivo non è solo quello di estirpare la massa tumorale, ma anche di liberare i linfonodi vicini, che sono piccole strutture a forma di fagiolo che fungono da filtri per il sistema immunitario del corpo. Se le cellule cancerose si sono diffuse a questi linfonodi, la loro rimozione è fondamentale per la sopravvivenza a lungo termine del paziente. Tuttavia, la posizione di questi linfonodi è di grande importanza. Per i tumori nella parte superiore dello stomaco che raggiungono la curva esterna, i linfonodi vicino alla milza diventano un bersaglio critico. La milza è un organo vitale situato proprio dietro lo stomaco, e l'area in cui i vasi sanguigni la collegano allo stomaco è uno spazio stretto e affollato, pieno di vasi delicati e della coda del pancreas. Per decenni, il modo standard per garantire la rimozione di questi linfonodi è stato semplicemente quello di asportare la milza insieme allo stomaco. Eppure, la ricerca ha successivamente dimostrato che rimuovere la milza quando non è strettamente necessario causa più sanguinamenti e complicazioni senza aiutare il paziente a vivere più a lungo. Ciò ha spostato l'obiettivo verso un compito molto più difficile: rimuovere i linfonodi cancerosi lasciando al contempo intatti milza e pancreas.

Questa delicata operazione può essere eseguita utilizzando la chirurgia tradizionale a cielo aperto, ma la medicina moderna si affida sempre più a tecniche mini-invasive. I chirurghi possono utilizzare strumenti lunghi e sottili inseriti attraverso piccoli fori nell'addome, guidati da una telecamera laparoscopica standard o da un sistema robotico. Il sistema robotico offre una visione tridimensionale e strumenti che possono piegarsi e ruotare come un polso umano, permettendo teoricamente movimenti più fini in spazi ristretti. Nonostante l'uso crescente di questi robot, non era chiaro se offrissero un vantaggio misurabile rispetto agli strumenti laparoscopici standard nel gestire il compito specifico e difficile di liberare i linfonodi vicino alla milza. Un team di chirurghi presso l'International University of Health and Welfare Nasu Medical Center in Giappone si è posto l'obiettivo di rispondere a questa domanda confrontando i due approcci in pazienti che richiedevano questa specifica procedura di preservazione della milza.

I ricercatori hanno esaminato le cartelle cliniche di 113 pazienti sottoposti a intervento per tumore gastrico tra il 2008 e il 2026. Tutti questi pazienti presentavano tumori che coinvolgevano la curva esterna dello stomaco, il che significava che i linfonodi vicino alla milza dovevano essere rimossi. Di questi pazienti, 69 avevano subito la procedura con strumenti laparoscopici standard, mentre 44 l'avevano subita con un sistema robotico. Poiché i due gruppi di pazienti non erano perfettamente identici — alcuni erano più anziani, altri avevano dimensioni del tumore differenti e alcuni avevano ricevuto chemioterapia prima dell'intervento — i ricercatori hanno utilizzato un metodo statistico per accoppiarli. Hanno infatti abbinato 35 pazienti del gruppo robotico con 35 pazienti del gruppo laparoscopico che presentavano caratteristiche molto simili, come età, massa corporea ed estensione della malattia. Ciò ha permesso un confronto equo di come i due metodi chirurgici si siano comportati in mani simili e su corpi simili.

I risultati hanno mostrato differenze distinte nello svolgimento dell'intervento. I pazienti nel gruppo robotico hanno perso significativamente meno sangue durante l'operazione. Mentre il gruppo laparoscopico ha perso una mediana di 30 millilitri di sangue, il gruppo robotico non ne ha persi quasi per nulla, con una mediana di zero millilitri. Questa differenza non era solo una questione di numeri; rifletteva la capacità del chirurgo di controllare il sanguinamento con maggiore precisione nello spazio affollato vicino alla milza. Inoltre, l'approccio robotico è apparso più delicato sul pancreas. Dopo l'intervento, viene spesso lasciato un tubo nell'addome per drenare i fluidi, e i medici controllano il livello di amilasi, un enzima prodotto dal pancreas, in tale fluido. Livelli elevati possono indicare che il pancreas è stato irritato o danneggiato durante l'operazione. Nel gruppo accoppiato, il fluido dei pazienti del gruppo robotico presentava livelli di questo enzima molto più bassi rispetto ai pazienti del gruppo laparoscopico, suggerendo un minor trauma all'organo vicino.

Forse l'aspetto più importante per il trattamento del cancro è che i chirurghi robotici sono stati in grado di recuperare un numero maggiore di quei linfonodi specifici che stavano prendendo di mira. L'obiettivo era liberare i nodi vicino alla milza, e il gruppo robotico ha prodotto un numero leggermente superiore di questi specifici linfonodi rispetto al gruppo laparoscopico. Ciò suggerisce che l'abilità manuale extra degli strumenti robotici ha permesso ai chirurghi di raggiungere gli angoli stretti dell'anatomia in modo più efficace. Tuttavia, la chirurgia robotica ha richiesto un po' più di tempo. Il tempo medio trascorso in sala operatoria per il gruppo robotico è stato di circa 32 minuti superiore rispetto al gruppo laparoscopico, sebbene questa differenza fosse al limite della significatività statistica. Nonostante il tempo più lungo, i pazienti non sono rimasti in ospedale più a lungo e i tassi di complicazioni gravi sono stati simili tra i due gruppi. Infatti, nessun paziente in nessuno dei due gruppi ha sviluppato una perdita (leak) dall'area in cui sono stati puliti i vasi della milza, e nessun paziente è deceduto in ospedale a causa della procedura.

Lo studio ha anche esaminato la curva di apprendimento, ovvero come i chirurghi siano migliorati nel tempo. Osservando i casi robotici in ordine cronologico, il tempo necessario per eseguire l'intervento è diminuito costantemente durante i primi anni per poi stabilizzarsi, indicando che il team è diventato più efficiente con l'esperienza acquisita. Al contrario, il tempo per i casi laparoscopici è fluttuato senza un chiaro schema di miglioramento nello stesso periodo. Ciò suggerisce che, sebbene il sistema robotico abbia una fase di apprendimento, una volta che i chirurghi lo padroneggiano, la procedura diventa costantemente efficiente. I ricercatori hanno osservato che il loro studio presentava dei limiti, principalmente perché si trattava di uno studio a centro singolo condotto in un lungo periodo in cui gli standard di cura medica sono cambiati, e il campione era relativamente piccolo. Hanno sottolineato che, sebbene i risultati a breve termine abbiano favorito l'approccio robotico in termini di perdita di sangue, sicurezza pancreatica e recupero dei linfonodi, sono necessari studi più ampi per confermare se questi vantaggi si traducano in una migliore sopravvivenza a lungo termine per i pazienti.

In definitiva, questo lavoro fornisce prove del fatto che l'assistenza robotica può rendere più sicura e precisa la difficile operazione di rimozione dei linfonodi vicino alla milza. Essa consente ai chirurghi di preservare la milza e proteggere il pancreas, pur eliminando efficacementamente il cancro, senza aumentare il rischio di complicazioni o prolungare la degenza ospedaliera. Le conclusioni supportano l'idea che, per questa specifica parte anatomicamente impegnativa della chirurgia del tumore gastrico, la piattaforma robotica offre un vantaggio tecnico tangibile rispetto alla laparoscopia standard, a condizione che il team chirurgico possieda l'esperienza necessaria per superare la curva di apprendimento.