Robotic versus Laparoscopic Gastrectomy with Splenic Hilar Lymph Node Dissection: Short-Term Outcomes from a Propensity Score-Matched Study

El cáncer gástrico, una enfermedad que comienza en el estómago, sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo, particularmente en el este de Asia. Cuando los cirujanos operan para extirpar este cáncer, su objetivo no es solo extraer el tumor, sino también limpiar los ganglios linfáticos cercanos, que son pequeñas estructuras con forma de frijol que actúan como filtros para el sistema inmunológico del cuerpo. Si las células cancerosas se han propagado a estos ganglios, extirparlos es crucial para la supervivencia a largo plazo del paciente. Sin embargo, la ubicación de estos ganglios importa enormemente. Para los tumores en la parte superior del estómago que alcanzan la curva externa, los ganglios linfáticos cerca del bazo se convierten en un objetivo crítico. El bazo es un órgano vital ubicado justo detrás del estómago, y el área donde los vasos sanguíneos lo conectan con el estómago es un espacio estrecho y congestionado lleno de vasos delicados y la cola del páncreas. Durante décadas, la forma estándar de asegurar que estos ganglios fueran eliminados fue simplemente extraer el bazo junto con el estómago. No obstante, investigaciones posteriores demostraron que extirpar el bazo cuando no es estrictamente necesario causa más sangrado y complicaciones sin ayudar al paciente a vivir más tiempo. Esto cambió el objetivo hacia una tarea mucho más difícil: eliminar los ganglios cancerosos mientras se deja cuidadosamente el bazo y el páncreas intactos.

Esta delicada operación puede realizarse mediante la cirugía abierta tradicional, pero la medicina moderna depende cada vez más de las técnicas mínimamente invasivas. Los cirujanos pueden utilizar herramientas largas y delgadas insertadas a través de pequeños orificios en el abdomen, ya sea guiadas por una cámara laparoscópica estándar o por un sistema robótico. El sistema robótico ofrece una visión tridimensional e instrumentos que pueden doblarse y rotar como una muñeca humana, lo que teóricamente permite movimientos más finos en espacios reducidos. A pesar del creciente uso de estos robots, no estaba claro si realmente ofrecían una ventaja mensurable sobre las herramientas laparoscópicas estándar al abordar la tarea específica y difícil de limpiar los ganglios linfáticos cerca del bason. Un equipo de cirujanos del Centro Médico Nasu de la Universidad Internacional de Salud y Bienestar en Japón se propuso responder a esta pregunta comparando ambos enfoques en pacientes que requerían este procedimiento específico de preservación del bazo.

Los investigadores revisaron los expedientes médicos de 113 pacientes que se sometieron a cirugía de cáncer de estómago entre 2008 y 2026. Todos estos pacientes tenían tumores que afectaban la curva externa del estómago, lo que significaba que era necesario eliminar los ganglios linfáticos cerca del bazo. De estos pacientes, 69 tuvieron el procedimiento realizado con herramientas laparoscópicas estándar, mientras que 44 lo tuvieron realizado con un sistema robótico. Debido a que los dos grupos de pacientes no eran perfectamente idénticos —algunos eran mayores, otros tenían diferentes tamaños de tumor y algunos habían recibido quimioterapia antes de la cirugía—, los investigadores utilizaron un método estadístico para emparejarlos. Emparejaron a 35 pacientes del grupo robótico con 35 pacientes del grupo laparoscópico que tenían características muy similares, como la edad, la masa corporal y la extensión de su enfermedad. Esto permitió una comparación justa de cómo se desempeñaron los dos métodos quirúrgicos en manos similares y en cuerpos similares.

Los resultados mostraron diferencias claras en cómo se desarrolló la cirugía. Los pacientes del grupo robótico perdieron significativamente menos sangre durante la operación. Mientras que el grupo laparoscópico perdió una mediana de 30 mililitros de sangre, el grupo robótico perdió casi nada, con una mediana de cero mililitros. Esta diferencia no fue solo una cuestión de números; reflejó la capacidad del cirujano para controlar el sangrado con mayor precisión en el espacio congestionado cerca del bazo. Además, el enfoque robótico pareció ser más suave con el páncreas. Después de la cirugía, a menudo se deja un tubo en el abdomen para drenar líquido, y los médicos controlan el nivel de amilasa, una enzima producida por el páncreas, en ese líquido. Los niveles altos pueden indicar que el páncreas fue irritado o lesionado durante la operación. En el grupo emparejado, el líquido de los pacientes robóticos tenía niveles mucho más bajos de esta enzima en comparación con los pacientes laparoscópicos, lo que sugiere un menor trauma al órgano cercano.

Quizás lo más importante para el tratamiento del cáncer, los cirujanos robóticos pudieron recuperar más de los ganglios linfáticos específicos que estaban tratando de alcanzar. El objetivo era limpiar los ganglios cerca del bazo, y el grupo robótico produjo un número ligeramente mayor de estos ganglios específicos en comparación con el grupo laparoscópico. Esto sugiere que la destreza adicional de los instrumentos robóticos permitió a los cirujanos llegar a las esquinas estrechas de la anatomía de manera más efectiva. Sin embargo, la cirugía robótica tomó un poco más de tiempo. El tiempo promedio pasado en la sala de operaciones para el grupo robótico fue aproximadamente 32 minutos más largo que para el grupo laparoscópico, aunque esta diferencia estuvo en el límite de la significación estadística. A pesar del mayor tiempo, los pacientes no permanecieron más tiempo en el hospital y las tasas de complicaciones graves fueron similares entre los dos grupos. De hecho, ningún paciente en ninguno de los grupos desarrolló una fuga en el área donde se limpiaron los vasos del bazo, y ningún paciente murió en el hospital debido al procedimiento.

El estudio también examinó la curva de aprendizaje, o cómo los cirujanos mejoraron con el tiempo. Al observar los casos robóticos cronológicamente, el tiempo para realizar la cirugía disminuyó de manera constante durante los primeros años y luego se estabilizó, lo que indica que el equipo se volvió más eficiente a medida que ganó experiencia. En contraste, el tiempo para los casos laparoscópicos fluctuó sin un patrón claro de mejora durante el mismo período. Esto sugiere que, si bien el sistema robótico tiene una fase de aprendizaje, una vez que los cirujanos lo dominan, el procedimiento se vuelve consistentemente eficiente. Los investigadores señalaron que su estudio tenía limitaciones, principalmente porque fue un estudio de un solo centro realizado durante un largo período donde los estándares de atención médica cambiaron, y el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño. Enfatizaron que, si bien los resultados a corto plazo favorecieron el enfoque robótico en términos de pérdida de sangre, seguridad pancreática y recuperación de ganglios, se necesitan estudios más grandes para confirmar si estas ventajas se traducen en una mejor supervivencia a largo plazo para los pacientes.

En última instancia, este trabajo proporciona evidencia de que la asistencia robótica puede hacer que la difícil tarea de remover los ganglios linfáticos cerca del bazo sea más segura y precisa. Permite a los cirujanos preservar el bazo y proteger el páncreas, mientras limpian el cáncer de manera efectiva, sin aumentar el riesgo de complicaciones o extender la estancia hospitalaria. Los hallazgos respaldan la idea de que, para esta parte de la cirugía de cáncer de estómago que es anatómicamente desafiante, la plataforma robótica ofrece un beneficio técnico tangible sobre la laparoscopia estándar, siempre que el equipo quirúrgico tenga la experiencia necesaria para navegar la curva de aprendizaje.