Proton pump inhibitor use and upper gastrointestinal bleeding in ICU patients receiving high-flow nasal cannula or noninvasive positive pressure ventilation: A nationwide cohort study
In uno studio di coorte nazionale su pazienti in terapia intensiva sottoposti a supporto respiratorio non invasivo, l'uso di inibitori della pompa protonica non è stato associato in modo significativo a una riduzione del rischio di sanguinamento gastrointestinale superiore, suggerendo che la profilassi routinaria da stress ulcerosa potrebbe non essere necessaria per questa popolazione.
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Nell'ambiente ad alta intensità di una unità di terapia intensiva, il corpo umano viene spesso spinto ai suoi limiti assoluti. Quando un paziente è in condizioni critiche, l'immensa sollecitazione fisiologica può causare l'assottigliamento e la vulnerabilità del rivestimento dello stomaco e dell'intestino superiore, proprio come una parete esposta a una improvvisa e feroce tempesta. Questo stress può portare alla formazione di ulcere e, nei casi più gravi, a emorragie pericolose. Per prevenire ciò, i medici utilizzano da tempo una classe di potenti farmaci chiamati inibitori della pompa protonica. Questi farmaci agiscono come uno scudo, riducendo drasticamente la quantità di acido che lo stomaco produce, dando così al delicato tessuto la possibilità di guarire o rimanere intatto. Per decenni, la pratica standard in molti ospedali è stata quella di somministrare questi bloccanti dell'acido a quasi tutti i pazienti in unità di terapia intensiva, operando sulla supposizione che il rischio di emorragia sia abbastanza elevato da giustificare il trattamento per tutti.
Tuttavia, la pratica medica è in costante evoluzione man mano che emergono nuove evidenze. Sebbene questi farmaci siano efficaci nel fermare l'acido, non sono privi di potenziali svantaggi, come un rischio leggermente aumentato di certe infezioni. La grande domanda per la medicina moderna è stata se questo approccio generalizzato sia davvero necessario per ogni singolo paziente, o se sia giunto il momento di essere più selettivi. Nello specifico, i ricercatori si sono chiesti se la regola si applichi ai pazienti che respirano autonomamente ma che necessitano comunque di assistenza da parte di macchinari che spingono aria nei polmoni senza un tubo che scenda in gola. Questi pazienti sono seri, ma non sono così compromessi come coloro che sono sottoposti a ventilazione meccanica invasiva. Comprendere se questi pazienti abbiano davvero bisogno dello scudo bloccante l'acido è fondamentale per bilanciare i benefici della prevenzione di un'emorragia con i rischi di una medicazione non necessaria.
Un team di ricercatori dal Giappone ha cercato di rispondere a questa domanda esaminando una vasta quantità di dati del mondo reale. Hanno esaminato le cartelle cliniche di quasi 9.200 pazienti adulti ammessi in unità di terapia intensiva in tutto il paese durante un periodo di sei anni. Tutti questi pazienti ricevevano un supporto respiratorio non invasivo, il che significa che utilizzavano o una cannula nasale ad alto flusso, che fornisce aria calda e umidificata ad alta velocità attraverso il naso, o una ventilazione a pressione positiva non invasiva, una maschera che spinge delicatamente l'aria nei polmoni. Fondamentalmente, nessuno di questi pazienti richiedeva una ventilazione meccanica invasiva, dove un tubo viene inserito nella gola per farli respirare. I ricercatori hanno confrontato gli esiti dei pazienti che hanno ricevuto il farmaco bloccante l'acido con quelli che non hanno ricevuto alcuna forma di profilassi dello stress ulceroso.
Lo studio si è concentrato sul tipo più grave di emorragia: eventi abbastanza severi da richiedere un intervento chirurgico o un intervento endoscopico per arrestare la perdita di sangue. Quando i ricercatori hanno analato i dati, hanno scoperto che il tasso di questi eventi emorragici gravi era sorprendentemente basso e quasi identico in entrambi i gruppi. Circa lo 0,9 percento dei pazienti che assumevano il farmaco ha subito un'emorragia maggiore, e la stessa identica percentuale di pazienti che non assumeva il farmaco ha subito un evento simile. In altre parole, il farmaco non sembrava fornire alcuna protezione extra contro le emorragie gravi per questo specifico gruppo di pazienti. L'analisi ha anche mostrato che il farmaco non ha migliorato i tassi di sopravvivenza, né ha cambiato la probabilità che i pazienti venissero dimessi in vita entro 90 giorni. Inoltre, i ricercatori non hanno riscontrato un aumento significativo di altri potenziali danni, come la polmonite o specifiche infezioni intestinali, nel gruppo che assumeva il farmaco rispetto al gruppo che non lo assumeva.
I ricercatori hanno notato alcune variazioni interessanti quando hanno esaminato più da vicino sottogruppi specifici. Ad esempio, i dati suggerivano che il farmaco potrebbe essere stato utile per i pazienti che utilizzavano la cannula nasale ad alto flusso, ma non per quelli che utilizzavano la ventilazione tramite maschera. Tuttavia, poiché il numero di eventi emorragici in questi gruppi più piccoli era molto esiguo, i ricercatori hanno avvertito che tali risultati dovessero essere considerati come suggerimenti piuttosto che come regole definitive. Hanno anche osservato che il rischio complessivo di emorragia in questi pazienti era già piuttosto basso, probabilmente perché la moderna terapia intensiva è migliorata significativamente, con un'alimentazione precoce e una migliore gestione generale che riducono la necessità di una prevenzione così aggressiva.
In definitiva, questo studio su larga scala mette in discussione l'abitudine consolidata di prescrivere automaticamente farmaci bloccanti l'acido a ogni paziente che riceve supporto respiratorio non invasivo. Le evidenze indicano che, per la stragrande maggioranza di questi pazienti, il farmaco non riduce il rischio di emorragia gastrointestinale superiore grave. Sebbene possano esserci situazioni specifiche e rare in cui il trattamento sia benefico, i risultati suggeriscono che un approccio di routine "taglia unica" non è supportato dai dati. Ciò non significa che il farmaco sia inutile, ma piuttosto che il suo uso dovrebbe essere riservato ai pazienti con fattori di rischio chiari e specifici, anziché essere somministrato a tutti come precauzione standard. Perfezionando la selezione di chi riceve questo trattamento, i medici possono evitare medicazioni non necessarie e concentrare le loro risorse sui pazienti che ne hanno realmente bisogno.
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