Proton pump inhibitor use and upper gastrointestinal bleeding in ICU patients receiving high-flow nasal cannula or noninvasive positive pressure ventilation: A nationwide cohort study
Em um estudo de coorte nacional de pacientes de UTI recebendo suporte respiratório não invasivo, o uso de inibidor de bomba de prótons não foi significativamente associado a um risco reduzido de sangramento gastrointestinal superior, sugerindo que a profilaxia de rotina contra úlcera de estresse pode não ser necessária para esta população.
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No ambiente de alto risco de uma unidade de terapia intensiva, o corpo humano é frequentemente levado aos seus limites absolutos. Quando um paciente está criticamente doente, o imenso estresse fisiológico pode fazer com que o revestimento do estômago e do intestino superior se torne fino e vulnerável, de forma muito semelhante a uma parede exposta a uma tempestade súbita e feroz. Esse estresse pode levar à formação de úlceras e, em casos graves, a sangramentos perigosos. Para prevenir isso, os médicos usam há muito tempo uma classe de medicamentos poderosos chamados inibidores da bomba de prótons. Esses fármacos atuam como um escudo, reduzindo drasticamente a quantidade de ácido que o estômago produz, dando assim ao tecido delicado a chance de cicatrizar ou permanecer intacto. Por décadas, a prática padrão em muitos hospitais tem sido administrar esses bloqueadores de ácido a quase todos os pacientes na unidade de terapia intensiva, operando sob a suposição de que o risco de sangramento é alto o suficiente para justificar o tratamento para todos.
No entanto, a prática médica está em constante evolução à medida que novas evidências surgem. Embora esses medicamentos sejam eficazes em interromper o ácido, eles não são isentos de potenciais desvantagens, como um risco ligeiramente aumentado de certas infecções. A grande questão para a medicina moderna tem sido se essa abordagem generalizada é realmente necessária para cada um dos pacientes, ou se é hora de ser mais seletivo. Especificamente, os pesquisadores se perguntaram se a regra se aplica a pacientes que estão respirando por conta própria, mas ainda precisam de ajuda de máquinas que empurram ar para seus pulmões sem um tubo descendo pela garganta. Esses pacientes são sérios, mas não estão tão criticamente comprometidos quanto aqueles em ventilação mecânica invasiva. Compreender se esses pacientes realmente precisam do escudo bloqueador de ácido é crucial para equilibrar os benefícios de prevenir um sangramento contra os riscos de uma medicação desnecessária.
Uma equipe de pesquisadores do Japão partiu para responder a essa questão analisando uma enorme quantidade de dados do mundo real. Eles examinaram os registros médicos de quase 9.200 pacientes adultos admitidos em unidades de terapia intensiva em todo o país ao longo de um período de seis anos. Todos esses pacientes estavam recebendo suporte respiratório não invasivo, o que significa que utilizavam ou um cânula nasal de alto fluxo, que entrega ar quente e umidificado em altas velocidades pelo nariz, ou ventilação por pressão positiva não invasiva, uma máscara que empurra suavemente o ar para os pulmões. Crucialmente, nenhum desses pacientes necessitava de ventilação mecânica invasiva, onde um tubo é inserido na garganta para respirar por eles. Os pesquisadores compararam os resultados dos pacientes que receberam o medicamento bloqueador de ácido com aqueles que não receberam nenhuma forma de profilaxia de úlcera por estresse.
O estudo focou no tipo mais grave de sangramento: eventos severos o suficiente para exigir um procedimento cirúrgico ou uma intervenção endoscópica para estancar a perda de sangue. Quando os pesquisadores analisaram os dados, descobriram que a taxa desses eventos de sangramento grave era notavelmente baixa e quase idêntica em ambos os grupos. Cerca de 0,9 por cento dos pacientes que tomaram o medicamento sofreram um sangramento importante, e a mesma porcentagem exata de pacientes que não tomaram o medicamento sofreu um evento semelhante. Em outras palavras, o medicamento não pareceu fornecer nenhuma proteção extra contra sangramento grave para este grupo específico de pacientes. A análise também mostrou que o medicamento não melhorou as taxas de sobrevivência, nem alterou a probabilidade de os pacientes receberem alta com vida em 90 dias. Além disso, os pesquisadores não encontraram aumento significativo em outros danos potenciais, como pneumonia ou infecções intestinais específicas, no grupo que tomou o medicamento em comparação com o grupo que não tomou.
Os pesquisadores notaram algumas variações interessantes quando olharam mais de perto para subgrupos específicos. Por exemplo, os dados sugeriram que o medicamento poderia ter sido útil para pacientes usando a cânula nasal de alto fluxo, mas não para aqueles usando a ventilação por máscara. No entanto, como o número de eventos de sangramento nesses grupos menores era muito pequeno, os pesquisadores alertaram que esses achados devem ser vistos como sugestões, e não como regras definitivas. Eles também observaram que o risco geral de sangramento nesses pacientes já era bastante baixo, provavelmente porque a terapia intensiva moderna melhorou significativamente, com alimentação precoce e um melhor manejo geral reduzindo a necessidade de uma prevenção tão agressiva.
Em última análise, este estudo de grande escala desafia o hábito de longa data de prescrever automaticamente medicamentos bloqueadores de ácido para cada paciente que recebe suporte respiratório não invasivo. As evidências indicam que, para a vasta maioria desses pacientes, o medicamento não reduz o risco de sangramento gastrointestinal superior grave. Embora possa haver situações específicas e raras onde o tratamento seja benéfico, os achados sugerem que uma abordagem rotineira de tamanho único não é sustentada pelos dados. Isso não significa que o medicamento seja inútil, mas sim que seu uso deve ser reservado para pacientes com fatores de risco claros e específicos, em vez de ser dado a todos como uma precaução padrão. Ao refinar quem recebe este tratamento, os médicos podem evitar medicação desnecessária e focar seus recursos nos pacientes que realmente precisam deles.
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