Percutaneous Nephrolithotomy versus Retrograde Intrarenal Surgery for Lower Pole Renal Stones in Geriatric Patients: A Comparative Study

Sintesi Tecnica: Nefrolitotomia Percutanea rispetto alla Chirurgia Retrograda Intrarenale per Calcoli Renali del Polo Inferiore in Pazienti Geriatrici

Problematica
La gestione dei calcoli renali del polo inferiore nei pazienti geriatrici (età ≥65 anni) rappresenta una sfida clinica complusa. Sebbene le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) raccomandino generalmente la Nefrolitotomia Percutanea (PCNL) per carichi di calcoli superiori a 2 cm e la Chirurgia Retrograda Intrarenale (RIRS) per calcoli più piccoli, l'applicazione specifica di queste modalità nella popolazione anziana richiede un bilanciamento attento. I pazienti geriatrici possiedono spesso una ridotta riserva fisiologica, comorbidità come l'ipertensione e l'insufficienza renale cronica, nonché una maggiore suscettibilità alle complicazioni infettive. Di conseguenza, minimizzare la morbilità correlata alla procedura è critico quanto il raggiungimento dello stato di assenza di calcoli (stone-free). Inoltre, i calcoli del polo inferiore sono notoriamente difficili da eliminare a causa di un'anatomia infundibolare sfavorevole e del posizionamento dipendente dalla gravità; tuttavia, vi è una scarsità di dati che confrontino direttamente PCNL e RIRS specificamente all'interno della coorte geriatrica per guidare il processo decisionale chirurgico.

Metodologia
Questo studio è un'analisi retrospettiva, monocentrica, condotta presso l'Ospedale Civile di İzmir, che coinvolge 133 pazienti di età pari o superiore a 65 anni trattati per calcoli isolati del polo inferiore renale tra gennaio 2024 e gennaio 2026.

• Coorte: La popolazione dello studio è stata suddivisa in due gruppi: 69 pazienti trattati con PCNL e 64 pazienti trattati con RIRS.
• Inclusione/Esclusione: Sono stati esclusi pazienti con anomalie renali, ostruzione ureteropelvica, reni solitari, calcoli non del polo inferiore o età <65 anni. L'assegnazione del trattamento non è stata randomizzata ed è stata determinata dal team chirurgico in base alle dimensioni del calcolo, all'anatomia e all'esperienza dell'operatore.
• Dettagli Procedurali:
  • PCNL: Eseguita in anestesia generale in posizione prona utilizzando un tratto da 24 Fr per limitare il trauma. La frammentazione ha utilizzato un litotritore pneumatico.
  • RIRS: Eseguita in anestesia generale utilizzando un ureteroscopio flessibile e un laser Holmium (fibre da 200 o 273 µm). Sono stati utilizzati guaine di accesso ureterale ove possibile; in assenza di queste, è stata impiegata la dilatazione passiva tramite stent double-J.
• Metriche: Il carico del calcolo è stato quantificato come "area del calcolo" (mm²) calcolata da lunghezza e larghezza. Gli esiti includevano tempo operatorio, esposizione alla fluoroscopia, riduzione dell'emoglobina, durata della degenza ospedaliera, tassi di assenza di calcoli (definiti come assenza di frammenti residui o frammenti <4 mm a un mese) e complicazioni classificate secondo il sistema Clavien–Dindo.
• Analisi Statistica: Test non parametrici (Mann–Whitney U, Chi-quadro, test esatto di Fisher) sono stati utilizzati per i confronti tra i gruppi. L'analisi della curva ROC è stata eseguita per valutare la capacità discriminante dell'area del calcolo nel predire la scelta della modalità chirurgica.

Risultati Chiave

• Caratteristiche Basali: I due gruppi erano comparabili per età, BMI, densità del calcolo e storia di trattamenti precedenti per calcoli.
• Carico del Calcolo: I pazienti selezionati per PCNL presentavano un'area mediana del calcolo significativamente maggiore (220,0 mm²) rispetto al gruppo RIRS (113,0 mm²; p < 0,001).
• Esiti Perioperatori:
  • La PCNL è stata associata a una durata operativa significativamente più lunga (90 vs 45 min), maggiore esposizione alla fluoroscopia (69 vs 2,6 min), maggiore riduzione dell'emoglobina (1,4 vs -0,2 g/dL) e degenze ospedaliere più lunghe (3 vs 1 giorno).
  • La RIRS ha richiesto un posizionamento più frequente di stent double-J preoperatori e postoperatori, ma ha evitato l'uso di tubi nefrostomici.
• Esiti Clinici: Nonostante le differenze di invasività e carico del calcolo, i gruppi non hanno mostrato differenze statisticamente significative nei tassi di calcoli residui (23,2% PCNL vs 25,0% RIRS), necessità di interventi secondari, necessità di trasfusioni o tassi di sepsi.
• Analisi ROC: L'area del calcolo ha dimostrato una buona capacità discriminante (AUC 0,788) nel distinguere i pazienti selezionati per PCNL. Un valore di cut-off di 126 mm² è stato identificato, offrendo una sensibilità dell'89,9% e una specificità del 56,2% per predire la selezione per PCNL.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori concludono che, per i pazienti geriatrici con calcoli isolati del polo inferiore, la pianificazione chirurgica non deve basarsi esclusivamente sull'aspettativa di eliminazione del calcolo. Lo studio sostiene che, sebbene la PCNL rimanga un'opzione idonea per i pazienti con un carico di calcolo più elevato, essa comporta un maggiore onere di morbilità perioperatoria (sanguinamento, radiazioni, ospedalizzazione). Al contrario, la RIRS offre un percorso meno invasivo con un recupero più rapido, rendendola un'alternativa preferibile quando si dà priorità alla minimizzazione del trauma procedurale, anche per calcoli di dimensioni intermedie.

L'identificazione di una soglia di area del calcolo di 126 mm² è presentata come un parametro ausiliario clinicamente utile, sebbene non autosufficiente, per il processo decisionale preoperatorio. Gli autori sottolineano che la scelta finale della modalità deve integrare il carico del calcolo con l'anatomia del polo inferiore, le comorbidità del paziente, il rischio di sanguinamento, la tolleranza all'anestesia e la preferenza del paziente. Lo studio riconosce i limiti, inclusa la sua natura retrospettiva, la mancanza di misurazioni anatomiche dettagliate (ad esempio, l'angolo infundibulopelvico) e l'assenza di variabili specifiche per i pazienti geriatrici come i punteggi di fragilità, suggerendo che studi prospetici futuri siano necessari per perfezionare gli algoritmi di trattamento individualizzati.