Percutaneous Nephrolithotomy versus Retrograde Intrarenal Surgery for Lower Pole Renal Stones in Geriatric Patients: A Comparative Study

Technische Samenvatting: Percutane Nefrolithotomie versus Retrograde Intrarenale Chirurgie voor Nierstenen in de Onderste Pool bij Geriatrische Patiënten

Probleemstelling
Het beheer van nierstenen in de onderste pool bij geriatrische patiënten (leeftijd ≥65 jaar) vormt een complexe klinische uitdaging. Hoewel de richtlijnen van de Europese Vereniging voor Urologie (EAU) over het algemeen aanbevolen Percutane Nefrolithotomie (PCNL) adviseren voor steenbelastingen groter dan 2 cm en Retrograde Intrarenale Chirurgie (RIRS) voor kleinere stenen, vereist de specifieke toepassing van deze modaliteiten bij de oudere populatie een zorgvuldige afweging. Geriatrische patiënten beschikken vaak over een verminderde fysiologische reserve en hebben comorbiditeiten zoals hypertensie en chronische nierziekte, en zijn gevoeliger voor infectieuze complicaties. Daarom is het minimaliseren van procedure-gerelateerde morbiditeit even cruciaal als het bereiken van een steenvrije status. Hoewel stenen in de onderste pool berucht moeilijk te verwijderen zijn vanwege ongunstige infundibulaire anatomie en zwaartekrachtafhankelijke positionering, is er een gebrek aan gegevens die PCNL en RIRS specif direct vergelijken binnen de specifieke geriatrische cohort om de chirurgische besluitvorming te sturen.

Methodologie
Deze studie is een retrospectieve, monocentrische analyse uitgevoerd in het İzmir City Hospital bij 133 patiënten van 65 jaar of ouder die werden behandeld voor geïsoleerde nierstenen in de onderste pool tussen januari 2024 en januari 2026.

• Cohort: De onderzoekspopulatie werd verdeeld in twee groepen: 69 patiënten behandeld met PCNL en 64 patiënten behandeld met RIRS.
• Inclusie/Exclusie: Patiënten met renale anomalieën, ureteropelvicus obstructie, solitaire nieren, niet-onderste pool stenen of een leeftijd <65 jaar werden uitgesloten. De toewijzing van de behandeling was niet-gerandomiseerd en werd bepaald door het chirurgisch team op basis van steendimensies, anatomie en de ervaring van de operateur.
• Procedurele details:
  • PCNL: Uitgevoerd onder algemene anesthesie in buikligging met een 24 Fr kanaal om trauma te beperken. Fragmentatie gebeurde met een pneumatische lithotriptor.
  • RIRS: Uitgevoerd onder algemene anesthesie met een flexibele ureteroscoop en Holmium laser (200 of 273 µm vezels). Ureterscheidingsschachten (ureteral access sheaths) werden gebruikt waar mogelijk; anders werd passieve dilatatie via double-J stents toegepast.
• Parameters: De steenbelasting werd gekwantificeerd als "steenoppervlakte" (mm²) berekend vanuit lengte en breedte. De uitkomsten omvatten operatietijd, fluoroscopie-expositie, hemoglobinevermindering, ligduur in het ziekenhuis, steenvrije ratio's (gedefinieerd als geen residuele fragmenten of fragmenten <4 mm na één maand) en complicaties gegradeerd volgens het Clavien–Dindo systeem.
• Statistische Analyse: Niet-parametrische testen (Mann–Whitney U, Chi-kwadraat, Fisher's exact) werden gebruikt voor groepsvergelijkingen. Een Receiver Operating Characteristic (ROC) analyse werd uitgevoerd om het onderscheidend vermogen van de steenoppervlakte te evalueren bij het voorspellen van de keuze voor de chirurgische modaliteit.

Belangrijkste Resultaten

• Basiskenmerken: De twee groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, BMI, steendichtheid en geschiedenis van eerdere steenbehandelingen.
• Steenbelasting: Patiënten geselecteerd voor PCNL hadden een significant grotere mediane steenoppervlakte (220,0 mm²) vergeleken met de RIRS-groep (113,0 mm²; p<0,001).
• Perioperatieve uitkomsten:
  • PCNL werd geassocieerd met een significant langere operatieduur (90 vs. 45 min), grotere fluoroscopie-expositie (69 vs. 2,6 min), grotere hemoglobinevermindering (1,4 vs. -0,2 g/dL) en een langere opname in het ziekenhuis (3 vs. 1 dag).
  • RIRS vereiste vaker preoperatieve en postoperatieve double-J stentplaatsing, maar vermeed nefrostomiebuizen.
• Klinische uitkomsten: Ondanks de verschillen in invasiviteit en steenbelasting, vertoonden de groepen geen statistisch significante verschillen in de ratio van residuele stenen (23,2% PCNL vs. 25,0% RIRS), de noodzaak voor secundaire interventies, transfusievereisten of sepsisratio's.
• ROC-analyse: De steenoppervlakte vertoonde een goed onderscheidend vermogen (AUC 0,788) bij het onderscheiden van patiënten die voor PCNL werden geselecteerd. Een afkapwaarde van 126 mm² werd geïdentificeerd, wat een sensitiviteit van 89,9% en een specificiteit van 56,2% bood voor het voorspellen van PCNL-selectie.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat bij geriatrische patiënten met geïsoleerde nierstenen in de onderste pool, de chirurgische planning zich niet uitsluitend moet baseren op de verwachting van steenverwijdering. De studie stelt dat hoewel PCNL een geschikte optie blijft voor patiënten met een hogere steenbelasting, het gepaard gaat met een hogere last van perioperatieve morbiditeit (bloedingen, straling, ziekenhuisopname). Daarentegen biedt RIRS een minder invasief traject met een sneller herstel, wat het een voorkeursalternatief maakt wanneer het minimaliseren van procedureel trauma prioritair is, zelfs voor middelgrote stenen.

De identificatie van een drempelwaarde voor steenoppervlakte van 126 mm² wordt gepresenteerd als een klinisch nuttige, zij het geen op zichzelf staande, hulpparameter voor de preoperatieve besluitvorming. De auteurs benadrukken dat de uiteindelijke keuze voor de modaliteit de steenbelasting moet integreren met de anatomie van de onderste pool, comorbiditeiten van de patiënt, bloedingsrisico, tolerantie voor anesthesie en patiëntvoorkeur. De studie erkent beperkingen, waaronder het retrospectieve karakter, een gebrek aan gedetailleerde anatomische metingen (bijv. de infundibulopelvis-hoek) en de afwezigheid van geriatrie-specifieke variabelen zoals frailty-scores, en suggereert dat toekomstige prospectieve studies nodig zijn om geïndividualiseerde behandelalgoritmen te verfijnen.