Percutaneous Nephrolithotomy versus Retrograde Intrarenal Surgery for Lower Pole Renal Stones in Geriatric Patients: A Comparative Study

Resumen Técnico: Nefrolitotomía Percutánea frente a Cirugía Intrarenal Retrógrada para Cálculos Renales del Polo Inferior en Pacientes Geriátricos

Planteamiento del Problema
El manejo de los cálculos renales del polo inferior en pacientes geriátricos (mayores de 65 años) presenta un desafío clínico complejo. Si bien las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan generalmente la Nefrolitotomía Percutánea (NLPC) para cargas de cálculos que superan los 2 cm y la Cirugía Intrarenal Retrógrada (CIRS) para cálculos más pequeños, la aplicación específica de estas modalidades en la población anciana requiere un equilibrio cuidadoso. Los pacientes geriátricos suelen poseer una reserva fisiológica reducida, comorbilidades como hipertensión y enfermedad renal crónica, y una mayor susceptibilidad a complicaciones infecciosas. Por consiguiente, minimizar la morbilidad relacionada con el procedimiento es tan crítico como lograr el estado de ausencia de cálculos. Además, los cálculos del polo inferior son notoriamente difíciles de eliminar debido a la anatomía infundibular desfavorable y al posicionamiento dependiente de la gravedad; sin embargo, existe una escasez de datos que comparen directamente la NLPC y la CIRS específicamente dentro de la cohorte geriátrica para guiar la toma de decisiones quirúrgicas.

Metodología
Este estudio es un análisis retrospectivo unicéntrico realizado en el Hospital de la Ciudad de Esmirna que involucró a 133 pacientes de 65 años o más tratados por cálculos renales aislados del polo inferior entre enero de 2024 y enero de 2026.

• Cohorte: La población del estudio se dividió en dos grupos: 69 pacientes tratados con NLPC y 64 pacientes tratados con CIRS.
• Inclusión/Exclusión: Se excluyeron pacientes con anomalías renales, obstrucción de la unión ureteropélvica, riñones solitarios, cálculos que no fueran del polo inferior o edad <65 años. La asignación del tratamiento no fue aleatoria y fue determinada por el equipo quirúrgico basándose en las dimensiones del cálculo, la anatomía y la experiencia del operador.
• Detalles del Procedimiento:
  • NLPC: Realizada bajo anestesia general en posición de decúbito prono utilizando un trayecto de 24 Fr para limitar el trauma. La fragmentación utilizó un litotriptor neumático.
  • CIRS: Realizada bajo anestesia general utilizando un ureteroscopio flexible y láser de Holmio (fibras de 200 o 273 µm). Se utilizaron vainas de acceso ureteral cuando fue factible; de lo contrario, se empleó dilatación pasiva mediante estents doble J.
• Métricas: La carga de los cálculos se cuantificó como "área del cálculo" (mm²) calculada a partir del largo y el ancho. Los resultados incluyeron tiempo operatorio, exposición a la fluoroscopia, reducción de hemoglobina, estancia hospitalaria, tasas de ausencia de cálculos (definida como la ausencia de fragmentos residuales o fragmentos <4 mm a un mes) y complicaciones clasificadas según el sistema Clavien–Dindo.
• Análisis Estadístico: Se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann–Whitney U, Chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher) para las comparaciones de grupo. Se realizó un análisis de la curva característica operativa del receptor (ROC) para evaluar la capacidad discriminatoria del área del cálculo en la predicción de la elección de la modalidad quirúrgica.

Resultos Clave

• Características Basales: Los dos grupos fueron comparables en cuanto a edad, IMC, densidad del cálculo e historial de tratamientos previos de cálculos.
• Carga de los Cálculos: Los pacientes seleccionados para NLPC presentaron un área de cálculo mediana significativamente mayor (220.0 mm²) en comparación con el grupo de CIRS (113.0 mm²; p<0.001).
• Resultados Perioperatorios:
  • La NLPC se asoció con una duración operatoria significativamente más larga (90 frente a 45 min), mayor exposición a la fluoroscopia (69 frente a 2.6 min), mayor reducción de hemoglobina (1.4 frente a -0.2 g/dL) y estancias hospitalarias más prolongadas (3 frente a 1 día).
  • La CIRS requirió un uso más frecuente de estents doble J preoperatorios y postoperatorios, pero evitó los tubos de nefrostomía.
• Resultados Clínicos: A pesar de las diferencias en la invasividad y la carga de los cálculos, los grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de cálculos residuales (23.2% NLPC frente a 25.0% CIRS), necesidad de intervenciones secundarias, requerimientos de transfusión o tasas de sepsis.
• Análisis ROC: El área del cálculo demostró una buena capacidad discriminatoria (AUC 0.788) para distinguir a los pacientes seleccionados para NLPC. Se identificó un valor de corte de 126 mm², que ofrece una sensibilidad del 89.9% y una especificidad del 56.2% para predecir la selección de NLPC.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que, para pacientes geriátricos con cálculos renales aislados del polo inferior, la planificación quirúrgica no debe basarse únicamente en la expectativa de la eliminación del cálculo. El estudio plantea que, si bien la NLPC sigue siendo una opción adecuada para pacientes con una mayor carga de cálculos, conlleva una mayor carga de morbilidad perioperatoria (sangrado, radiación, hospitalización). Por el contrario, la CIRS ofrece una vía menos invasiva con una recuperación más rápida, lo que la convierte en una alternativa preferible cuando se prioriza la minimización del trauma procedimental, incluso para cálculos de tamaño intermedio.

La identificación de un umbral de área de cálculo de 126 mm² se presenta como un parámetro auxiliar clínicamente útil, aunque no independiente, para la toma de decisiones preoperatorias. Los autores enfatizan que la elección final de la modalidad debe integrar la carga del cálculo con la anatomía del polo inferior, las comorbilidades del paciente, el riesgo de sangrado, la tolerancia anestésica y la preferencia del paciente. El estudio reconoce las limitaciones, incluyendo su naturaleza retrospectiva, la falta de mediciones anatómicas detalladas (por ejemplo, el ángulo infundibulopélvico) y la ausencia de variables específicas de la geriatría como las escalas de fragilidad, sugiriendo que se necesitan futuros estudios prospectivos para refinar los algoritmos de tratamiento individualizados.