Percutaneous Nephrolithotomy versus Retrograde Intrarenal Surgery for Lower Pole Renal Stones in Geriatric Patients: A Comparative Study

Resumo Técnico: Nefrolitotomia Percutânea versus Cirurgia Retrograda Intrarenal para Cálculos Renais de Polo Inferior em Pacientes Geriátricos

Definição do Problema
O manejo de cálculos renais de polo inferior em pacientes geriátricos (≥65 anos) apresenta um desafio clínico complexo. Embora as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) geralmente recomendem a Nefrolitotomia Percutânea (PCNL) para cargas de cálculos superiores a 2 cm e a Cirurgia Retrograda Intrarenal (RIRS) para cálculos menores, a aplicação específica dessas modalidades na população idosa requer um equilíbrio cuidadoso. Pacientes geriátricos frequentemente possuem reserva fisiológica reduzida, comorbidades como hipertensão e doença renal crônica, e maior suscetibilidade a complicações infecciosas. Consequentemente, minimizar a morbidade relacionada ao procedimento é tão crítico quanto alcançar o status de ausência de cálculos (stone-free). Além disso, os cálculos de polo inferior são notoriamente difíceis de serem removidos devido à anatomia infundibular desfavorável e ao posicionamento dependente da gravidade; contudo, há uma escassez de dados comparando diretamente a PCNL e a RIRS especificamente dentro da coorte geriátrica para orientar a tomada de decisão cirúrgica.

Metodologia
Este estudo é uma análise retrospectiva, de centro único, realizada no Hospital Municipal de Izmir, envolvendo 133 pacientes com idade igual ou superior a 65 anos tratados por cálculos renais isolados de polo inferior entre janeiro de 2024 e janeiro de 2026.

• Coorte: A população do estudo foi dividida em dois grupos: 69 pacientes tratados com PCNL e 64 pacientes tratados com RIRS.
• Inclusão/Exclusão: Foram excluídos pacientes com anomalias renais, obstrução da junção ureteropélvica, rins solitários, cálculos fora do polo inferior ou idade <65 anos. A alocação do tratamento não foi randomizada e foi determinada pela equipe cirúrgica com base nas dimensões do cálculo, anatomia e experiência do operador.
• Detalhes do Procedimento:
  • PCNL: Realizada sob anestesia geral na posição de decúbito ventral utilizando um trajeto de 24 Fr para limitar o trauma. A fragmentação utilizou um litotriptor pneumático.
  • RIRS: Realizada sob anestesia geral utilizando um ureteroscópio flexível e laser de Holmium (fibras de 200 ou 273 µm). Bainhas de acesso ureteral foram utilizadas sempre que possível; caso contrário, utilizou-se dilatação passiva via cateteres duplo J.
• Métricas: A carga do cálculo foi quantificada como "área do cálculo" (mm²) calculada a partir do comprimento e largura. Os desfechos incluíram tempo operatório, exposição à fluoroscopia, redução da hemoglobina, tempo de internação hospitalar, taxas de ausência de cálculos (definida como ausência de fragmentos residuais ou fragmentos <4 mm em um mês) e complicações classificadas pelo sistema Clavien–Dió.
• Análise Estatística: Testes não paramétricos (Mann–Whitney U, Qui-quadrado, Teste exato de Fisher) foram utilizados para comparações entre os grupos. A análise da Característica de Receber Curva Operacional (ROC) foi realizada para avaliar a capacidade discriminatória da área do cálculo em prever a escolha da modalidade cirúrgica.

Resultos Principais

• Características Basais: Os dois grupos foram comparáveis em relação à idade, IMC, densidade do cálculo e histórico de tratamentos prévios de cálculos.
• Carga do Cálculo: Pacientes selecionados para PCNL apresentaram uma mediana de área de cálculo significativamente maior (220,0 mm²) em comparação ao grupo RIRS (113,0 mm²; p<0,001).
• Desfechos Perioperatórios:
  • A PCNL foi associada a um tempo operatório significativamente mais longo (90 vs. 45 min), maior exposição à fluoroscopia (69 vs. 2,6 min), maior redução de hemoglobina (1,4 vs. -0,2 g/dL) e maior tempo de internação hospitalar (3 vs. 1 dia).
  • A RIRS exigiu colocação mais frequente de cateter duplo J pré e pós-operatória, mas evitou o uso de tubos de nefrostomia.
• Desfechos Clínicos: Apesar das diferenças na invasividade e na carga do cálculo, os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas nas taxas de cálculos residuais (23,2% PCNL vs. 25,0% RIRS), necessidade de intervenções secundárias, necessidade de transfusão ou taxas de sepse.
• Análise ROC: A área do cálculo demonstrou boa capacidade discriminatória (AUC 0,788) para distinguir os pacientes selecionados para PCNL. Um valor de corte de 126 mm² foi identificado, oferecendo 89,9% de sensibilidade e 56,2% de especificidade para prever a seleção para PCNL.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, para pacientes geriátricos com cálculos renais isolados de polo inferior, o planejamento cirúrgico não deve basear-se apenas na expectativa de eliminação do cálculo. O estudo postula que, embora a PCNL continue sendo uma opção adequada para pacientes com maior carga de cálculo, ela carrega uma maior morbidade perioperatória (sangramento, radiação, internação). Por outro lado, a RIRS oferece um caminho menos invasivo com recuperação mais rápida, tornando-se uma alternativa preferível quando a minimização do trauma procedimental é priorizada, mesmo para cálculos de tamanho intermediário.

A identificação do limiar de área de cálculo de 126 mm² é apresentada como um parâmetro clinicamente útil, embora não autônomo, para a tomada de decisão pré-operatória auxiliar. Os autores enfatizam que a escolha final da modalidade deve integrar a carga do cálculo com a anatomia do polo inferior, comorbidades do paciente, risco de sangramento, tolerância anestésica e preferência do paciente. O estudo reconhece limitações, incluindo sua natureza retrospectiva, a falta de medições anatômicas detalhadas (ex: ângulo infundibulopélvico) e a ausência de variáveis específicas para idosos, como escores de fragilidade, sugerindo que estudos prospectivos futuros são necessários para refinar os algoritmos de tratamento individualizados.