Intraoperative Voluven is Associated with Reduced Anastomotic Leakage Without Increasing Acute Kidney Injury in Gastrointestinal Surgery: A Retrospective Cohort Study

Sintesi Tecnica: Uso Intraoperatorio di Voluven e Perdita Anastomatica nella Chirurgia Gastrointestinale

Definizione del Problema
La gestione perioperatoria della fluidoterapia nella chirurgia gastrointestinale rimane un'area di dibattito critico, specificamente riguardo al profilo di sicurezza dei colloidi sintetici rispetto ai cristalloidi. Sebbene l'instabilità emodinamica sia un fattore determinante per l'insufficienza renale acuta (AKI) postoperatoria, l'uso dell'idrossietilamido (HES), in particolare il 6% HES 130/0.4 (Voluven), è stato controverso a causa dei timori che collegano l'uso di HES a un aumento del rischio di AKI, insufficienza renale e coagulopatia. Gli enti regolatori hanno emesso avvertenze che limitano l'uso di HES nei pazienti settici, tuttavia i dati riguardanti la sicurezza del suo impiego nella chirurgia gastrointestinale elettiva rimangono inconcludenti, spesso limitati da campioni ridotti o dall'aggregazione di diverse formulazioni di HES. Inoltre, l'impatto dei colloidi su altre complicazioni chirurgiche, come la perdita anastomotica, non è pienamente compreso. Questo studio affronta l'incertezza relativa all'uso intraoperatorio di Voluven e gelatina succinilata (Gelofusine) rispetto ai soli cristalloidi, investigando specificamente la loro associazione con l'AKI postoperatoria e la perdita anastomotica.

Metodologia
Si è trattato di uno studio di coorte retrospettivo monocentrico condotto presso il Sun Yat-Sen Memorial Hospital, che ha coinvolto pazienti sottoposti a chirurgia addominale gastrointestinale in anestesia generale tra il 1° gennaio 2019 e il 31 maggio 2021.

• Popolazione: L'analisi finale ha incluso 3.087 pazienti dopo l'applicazione di rigorosi criteri di inclusione ed esclusione (ad esempio, escludendo pazienti con grave insufficienza cardiaca o renale, ipotensione preoperatoria o coloro che ricevevano sia colloidi che cristalloidi).
• Raggruppamento: I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi in base alla somministrazione intraoperatoria di fluidi:
  1. Gruppo Cristalloidi: Ha ricevuto solo cristalloidi (n=698).
  2. Gruppo Voluven: Ha ricevuto 6% HES 130/0.4 senza gelatina (n=1.194).
  3. Gruppo Gelofusine: Ha ricevuto 4% di gelatina succinilata senza HES (n=1.195).
• Esiti (Outcomes):
  • Esito Primario: AKI postoperatoria entro 7 giorni, definita secondo i criteri KDIGO (aumento della creatinina sierica ≥26,5 µmol/L entro 48 ore o ≥1,5 volte il valore basale).
  • Esiti Secondari: Perdita anastomotica, emorragia postoperatoria, infezione, ostruzione intestinale, disfunzione gastrointestinale, complicazioni circolatorie/respiratorie, alterazione dello stato mentale e durata della degenza.
• Analisi Statistica: Per mitigare il bias di selezione inerente ai dati osservazionali, gli autori hanno impiegato il Propensity Score Matching (PSM) e l'Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW). La regressione logistica multivariata è stata utilizzata per calcolare gli odds ratio aggiustati (aOR) per gli esiti, controllando i confondenti quali età, comorbidità, durata dell'intervento e perdita ematica.

Contributi Chiave e Risultati

• Insufficienza Renale Acuta (AKI): Lo studio ha rilevato che non vi era alcuna associazione statisticamente significativa tra l'uso di Voluven o Gelofusine e un aumento del rischio di AKI postoperatoria rispetto ai soli cristalloidi.
  • Voluven vs. Cristalloidi: aOR = 1,12 (95% CI: 0,58–2,18; P=0,74).
  • Gelofusine vs. Cristalloidi: aOR = 0,82 (95% CI: 0,44–1,52; P=0,53).
  • Le analisi di sottogruppo per pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata e con stato fisico ASA più elevato (III–IV) hanno confermato questi risultati, mostrando nessuna differenza significativa nell'incidenza di AKI.
• Perdita Anastomatica: Un risultato significativo è stato l'associazione tra l'uso di Voluven e una riduzione del rischio di perdita anastomotica.
  • Voluven vs. Cristalloidi: L'odds ratio aggiustato è stato di 0,50 (95% CI: 0,29–0,87; P=0,014), indicando una riduzione del rischio del 50%.
  • Gelofusine vs. Cristalloidi: Non è stata osservata alcuna associazione significativa (aOR = 0,78; P=0,18).
• Altre Complicazioni: Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda emorragia postoperatoria, infezione, ostruzione intestinale, disfunzione gastrointestinale, complicazioni circolatorie o respiratorie o alterazione dello stato mentale.
• Degenza Ospedaliera: Sebbene la mediana della degenza postoperatoria sia stata leggermente più lunga nei gruppi con colloidi (7 giorni) rispetto al gruppo con cristalloidi (6 giorni), la degenza ospedaliera totale non ha differito significativamente tra i tre gruppi.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori affermano che questo studio fornisce prove del fatto che l'uso intraoperatorio di HES di terza generazione (6% HES 130/0.4) non aumenta il rischio di AKI postoperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale, sfidando le precedenti preoccupazioni derivanti da studi su popolazioni critiche o settiche.

Inoltre, lo studio suggerisce un potenziale beneficio protettivo di Voluven riguardo alla guarigione anastomotica, rilevando un rischio significativamente inferiore di perdita anastomotica. Gli autori propongono che ciò possa essere attribuito alla capacità di HES di migliorare la microcircolazione, ridurre l'adesione leucocitaria e attenuare l'infiammazione sistemica, creando così un ambiente favorevole alla guarigione delle ferite.

Il documento conclude che, sebbene Voluven sembri avere un profilo di sicurezza favorevole per quanto riguarda la funzione renale e possa offrire benefici per l'integrità anastomotica, questi risultati sono generativi di ipotesi. Gli autori sottolineano che la natura retrospettiva dello studio limita l'inferenza causale e dichiarano esplicitamente che sono necessari ulteriori studi randomizzati prospettici per confermare questi risultati prima di modificare le linee guida della pratica clinica.