Intraoperative Voluven is Associated with Reduced Anastomotic Leakage Without Increasing Acute Kidney Injury in Gastrointestinal Surgery: A Retrospective Cohort Study

기술 요약: 위장관 수술 시 수술 중 Voluven 사용과 문합부 누출

문제 제기
위장관 수술 시 수액 요법의 perioperative(수술 전후) 관리는 여전히 중요한 논쟁 분야이며, 특히 합성 콜로이드와 결정질 용액의 안전성 프로파일에 관한 논란이 지속되고 있다. 혈역학적 불안정은 수술 후 급성 신손상(AKI)의 주요 원인이지만, 하이드록시에틸 전분(HES), 특히 6% HES 130/0.4(Voluven)의 사용은 AKI 위험 증가, 신부전 및 응고 장애와의 연관성 우려로 인해 논란이 되어 왔다. 규제 기관들은 패혈증 환자에게 HES 사용을 제한하는 경고를 발표했으나, 선택적 위장관 수술에서의 안전성에 관한 데이터는 소규모 표본 크기나 서로 다른 HES 제형의 혼재로 인해 여전히 불확실한 상태이다. 또한, 콜로이드가 문합부 누출과 같은 다른 수술적 합병증에 미치는 영향은 완전히 이해되지 않았다. 본 연구는 Voluven 및 숙시닐화 젤라틴(Gelofusine)의 수술 중 사용이 결정질 용액 단독 사용과 비교하여 수술 후 AKI 및 문합부 누출과 어떤 연관성이 있는지 조사함으로써, Voluven 사용을 둘러싼 불확실성을 다룬다.

연구 방법
본 연구는 2019년 1월 1일부터 2021년 5월 31일 사이에 전신 마취하에 위장관 복부 수술을 받은 환자들을 대상으로 Sun Yat-Sen Memorial Hospital에서 실시된 단일 센터 후향적 코호트 연구이다.

• 대상: 엄격한 포함 및 제외 기준(예: 심각한 심장 또는 신기능 부전, 수술 전 저혈압 환자, 또는 콜로이드와 결정질을 모두 투여받은 환자 제외)을 적용하여 최종 분석에는 3,087명의 환자가 포함되었다.
• 그룹 분류: 수술 중 투여된 수액에 따라 환자를 세 그룹으로 분류하였다:
  1. 결정질 용액 그룹(Crystalloid Group): 결정질 용액만을 투여받음 (n=698).
  2. Voluven 그룹: 젤라틴 없이 6% HES 130/0.4를 투여받음 (n=1,194).
  3. Gelofusine 그룹: HES 없이 4% 숙시닐화 젤라틴을 투여받음 (n=1,195).
• 결과 지표:
  • 일차 결과: KDIGO 기준(48시간 이내 혈청 크레아티닌 ≥26.5 µmol/L 증가 또는 기저치의 ≥1.5배)에 따른 7일 이내 수술 후 AKI 발생.
  • 이차 결과: 문합부 누출, 수술 후 출혈, 감염, 장 폐쇄, 위장관 기능 장애, 순환/호흡기 합병증, 의식 변화, 입원 기간.
• 통계 분석: 관찰 데이터에 내재된 선택 편향을 완화하기 위해 저자들은 성향 점수 매칭(PSM)과 역확률 가중치(IPTW)를 사용하였다. 연령, 동반 질환, 수술 시간, 출혈량 등의 교란 변수를 통제하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 결과에 대한 조정된 오즈비(aOR)를 계산하였다.

주요 기여 및 결과

• 급성 신손상 (AKI): 본 연구는 결정질 용액 단독 사용과 비교했을 때, Voluven 또는 Gelofusine 사용이 수술 후 AKI 위험 증가와 통계적으로 유의한 연관성이 없음을 발견하였다.
  • Voluven vs. 결정질 용액: 조정된 OR = 1.12 (95% CI: 0.58–2.18; P=0.74).
  • Gelofusine vs. 결정질 용액: 조정된 OR = 0.82 (95% CI: 0.44–1.52; P=0.53).
  • 경도-중등도 신기능 부전 및 높은 ASA 신체 상태(III–IV) 환자에 대한 하위 그룹 분석에서도 AKI 발생률에 유의한 차이가 없음을 확인하였다.
• 문합부 누출: Voluven 사용이 문합부 누출 위험을 감소시키는 것과 관련이 있다는 유의미한 결과가 도출되었다.
  • Voluven vs. 결정질 용액: 조정된 오즈비는 0.50 (95% CI: 0.29–0.87; P=0.014)이었으며, 이는 위험도가 50% 감소했음을 나타낸다.
  • Gelofusine vs. 결정질 용액: 유의미한 연관성이 관찰되지 않았다 (aOR = 0.78; P=0.18).
• 기타 합병증: 수술 후 출혈, 감염, 장 폐쇄, 위장관 기능 장애, 순환 또는 호흡기 합병증, 또는 의식 변화와 관련하여 그룹 간 유의미한 차이는 관찰되지 않았다.
• 입원 기간: 중앙값 기준으로 수술 후 입원 기간은 콜로이드 그룹(7일)이 결정질 용액 그룹(6일)보다 약간 길었으나, 세 그룹 간의 총 입원 기간은 유의미한 차이가 없었다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 현대적인 3세대 HES(6% HES 130/0.4)의 수술 중 사용이 위장관 수술 환자에게서 수술 후 AKI 위험을 높이지 않는다는 증거를 제공하며, 이는 중증 환자나 패혈증 환자 대상 연구에서 파생된 기존의 우려에 도전하는 것이라고 주장한다.

또한, 본 연구는 Voluven이 문합부 치유에 있어 잠재적인 보호 효과를 제공할 수 있음을 시사하며, 문합부 누출 위험이 유의하게 낮다는 점에 주목하였다. 저자들은 이것이 미세순환을 개선하고, 백혈구 부착을 감소시키며, 전신 염증을 완화하여 상처 치유에 유리한 환경을 조성하는 HES의 능력 때문일 수 있다고 제안한다.

본 논문은 Voluven이 신기능 측면에서 양호한 안전성 프로파일을 보이는 것으로 보이며 문합부 무결성에 이점을 제공할 수 있으나, 이러한 결과는 가설 생성적(hypothesis-generating)이라는 점을 결론으로 맺는다. 저자들은 연구의 후향적 특성이 인과적 추론을 제한함을 명시하며, 임상 진료 지침을 변경하기 전에 이러한 결과를 확증하기 위한 추가적인 전향적 무작위 대조 시험이 필요하다고 강조한다.