Intraoperative Voluven is Associated with Reduced Anastomotic Leakage Without Increasing Acute Kidney Injury in Gastrointestinal Surgery: A Retrospective Cohort Study

Resumo Técnico: Uso Intraoperatório de Voluven e Vazamento Anastomótico em Cirurgia Gastrointestinal

Definição do Problema
O manejo perioperatório da terapia de fluidos na cirurgia gastrointestinal continua sendo uma área crítica de debate, especificamente no que diz respeito ao perfil de segurança dos coloides sintéticos versus cristaloides. Embora a instabilidade hemodinâmica seja um principal fator para a lesão renal aguda (LRA) pós-operatória, o uso de hidroxietil amido (HES), particularmente o 6% HES 130/0.4 (Voluven), tem sido controverso devido às preocupações que ligam seu uso ao aumento do risco de LRA, insuficiência renal e coagulopatia. Órgãos reguladores emitiram alertas restringindo o uso de HES em pacientes sépticos, porém os dados relativos à sua segurança em cirurgias gastrointestinais eletivas permanecem inconclusivos, frequentemente limitados por amostras pequenas ou pela aglutinação de diferentes formulações de HES. Além disso, o impacto dos coloides em outras complicações cirúrgicas, como o vazamento anastomótico, não é totalmente compreendido. Este estudo aborda a incerteza em torno do uso intraoperatório de Voluven e gelatina succinilada (Gelofusine) comparados a cristaloides isoladamente, investigando especificamente sua associação com LRA pós-operatória e vazamento anastomótico.

Metodologia
Este foi um estudo de coorte retrospectivo de centro único realizado no Hospital Memorial Sun Yat-Sen, envolvendo pacientes submetidos a cirurgia abdominal gastrointestinal sob anestesia geral entre 1º de janeiro de 2019 e 31 de maio de 2021.

• População: A análise final incluiu 3.087 pacientes após a aplicação de critérios rigorosos de inclusão e exclusão (ex.: excluindo pacientes com insuficiência cardíaca ou renal grave, hipotensão pré-operatória ou aqueles que receberam ambos os coloides).
• Agrupamento: Os pacientes foram categorizados em três grupos baseados na administração intraoperatória de fluidos:
  1. Grupo Cristaloides: Recebeu apenas cristaloides (n=698).
  2. Grupo Voluven: Recebeu 6% HES 130/0.4 sem gelatina (n=1.194).
  3. Grupo Gelofusine: Recebeu 4% de gelatina succinilada sem HES (n=1.195).
• Desfechos:
  • Desfecho Primário: LRA pós-operatória em 7 dias, definida pelos critérios KDIGO (aumento da creatinina sérica ≥26,5 µmol/L em 48 horas ou ≥1,5 vezes o valor basal).
  • Desfechos Secundários: Vazamento anastomótico, hemorragia pós-operatória, infecção, obstrução intestinal, disfunção gastrointestinal, complicações circulatórias/respiratórias, alteração do estado mental e tempo de internação.
• Análise Estatística: Para mitigar o viés de seleção inerente aos dados observacionais, os autores empregaram o Pareamento por Escore de Propensão (PSM) e o Ponderamento por Probabilidade Inversa de Tratamento (IPTW). A regressão logística multivariável foi utilizada para calcular as razões de chances ajustadas (aOR) para os desfechos, controlando confundidores como idade, comorbidades, duração cirúrgica e perda sanguínea.

Principais Contribuições e Resultados

• Lesão Renal Aguda (LRA): O estudo não encontrou associação estatisticamente significativa entre o uso de Voluven ou Gelofusine e um aumento no risco de LRA pós-operatória em comparação aos cristaloides isoladamente.
  • Voluven vs. Cristaloides: OR ajustado = 1,12 (IC 95%: 0,58–2,18; P=0,74).
  • Gelofusine vs. Cristaloides: OR ajustado = 0,82 (IC 95%: 0,44–1,52; P=0,53).
  • Análises de subgrupo para pacientes com insuficiência renal de leve a moderada e maior status físico ASA (III–IV) confirmaram esses achados, não mostrando diferença significativa na incidência de LRA.
• Vazamento Anastomótico: Um achado significativo foi a associação entre o uso de Voluven e uma redução no risco de vazamento anastomótico.
  • Voluven vs. Cristaloides: A razão de chances ajustada foi de 0,50 (IC 95%: 0,29–0,87; P=0,014), indicando uma redução de 50% no risco.
  • Gelofusine vs. Cristaloides: Não foi observada associação significativa (aOR = 0,78; P=0,18).
• Outras Complicações: Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto a hemorragia pós-operatória, infecção, obstrução intestinal, disfunção gastrointestinal, complicações circulatórias ou respiratórias, ou alteração do estado mental.
• Tempo de Internação: Embora a mediana do tempo de internação pós-operatória tenha sido ligeiramente maior nos grupos de coloides (7 dias) em comparação ao grupo de cristaloides (6 dias), o tempo total de internação hospitalar não diferiu significativamente entre os três grupos.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece evidências de que o uso intraoperatório de HES moderno de terceira geração (6% HES 130/0.4) não aumenta o risco de LRA pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal, desafiando preocupações anteriores derivadas de estudos em populações criticamente doentes ou sépticas.

Além disso, o estudo sugere um potencial benefício protetor do Voluven em relação à cicatrização anastomótica, observando um risco significativamente menor de vazamento anastomótico. Os autores propõem que isso pode ser atribuído à capacidade do HES de melhorar a microcirculação, reduzir a adesão leucocitária e atenuar a inflamação sistêmica, criando assim um ambiente favorável para a cicatrização de feridas.

O artigo conclui que, embora o Voluven pareça ter um perfil de segurança favorável em relação à função renal e possa oferecer benefícios para a integridade anastomótica, esses achados são geradores de hipóteses. Os autores enfatizam que a natureza retrospectiva do estudo limita a inferência causal e declaram explicitamente que novos ensaios prospectivos randomizados são necessários para confirmar esses resultados antes de alterar as diretrizes de prática clínica.