Intraoperative Voluven is Associated with Reduced Anastomotic Leakage Without Increasing Acute Kidney Injury in Gastrointestinal Surgery: A Retrospective Cohort Study

Resumen Técnico: Uso Intraoperatorio de Voluven y Fuga Anastomótica en Cirugía Gastrointestinal

Planteamiento del Problema
El manejo perioperatorio de la terapia de fluidos en la cirugía gastrointestinal sigue siendo un área de debate crítico, específicamente respecto al perfil de seguridad de los coloides sintéticos frente a los cristaloides. Si bien la inestabilidad hemodinámica es un motor principal de la lesión renal aguda (LRA) posoperatoria, el uso de hidroxietil almidón (HES), particularmente el 6% HES 130/0.4 (Voluven), ha sido controvertido debido a las preocupaciones que vinculan su uso con un mayor riesgo de LRA, insuficiencia renal y coagulopatía. Los organismos reguladores han emitido advertencias que restringen el uso de HES en pacientes sépticos, sin embargo, los datos sobre su seguridad en la cirugía gastrointestinal electiva siguen siendo inconcluyentes, a menudo limitados por tamaños de muestra pequeños o la agrupación de diferentes formulaciones de HES. Además, el impacto de los coloides en otras complicaciones quirúrgicas, como la fuga anastomótica, no se comprende completamente. Este estudio aborda la incertidumbre que rodea el uso intraoperatorio de Voluven y la gelatina succinilada (Gelofusine) en comparación con los cristaloides solos, investigando específicamente su asociación con la LRA posoperatoria y la fuga anastomótica.

Metodología
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro realizado en el Hospital Memorial Sun Yat-Sen, que involucró a pacientes sometidos a cirugía abdominal gastrointestinal bajo anestesia general entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de mayo de 2021.

• Población: El análisis final incluyó a 3,087 pacientes tras aplicar estrictos criterios de inclusión y exclusión (por ejemplo, excluyendo a pacientes con insuficiencia cardíaca o renal grave, hipotensión preoperatoria o aquellos que recibieron ambos coloides).
• Agrupación: Los pacientes se categorizaron en tres grupos basados en la administración intraoperatoria de fluidos:
  1. Grupo de Cristaloides: Recibió únicamente cristaloides (n=698).
  2. Grupo de Voluven: Recibió 6% HES 130/0.4 sin gelatina (n=1,194).
  3. Grupo de Gelofusine: Recibió 4% de gelatina succinilada sin HES (n=1,195).
• Resultados:
  • Resultado Primario: LRA posoperatoria dentro de los 7 días, definida por los criterios KDIGO (aumento de la creatinina sérica ≥26.5 µmol/L dentro de las 48 horas o ≥1.5 veces el valor basal).
  • Resultados Secundarios: Fuga anastomótica, hemorragia posoperatoria, infección, obstrucción intestinal, disfunción gastrointestinal, complicaciones circulatorias/respiratorias, alteración del estado mental y estancia hospitalaria.
• Análisis Estadístico: Para mitigar el sesgo de selección inherente a los datos observacionales, los autores emplearon el Emparejamiento por Puntuación de Propensión (PSM) y la Ponderación de Probabilidad Inversa de Tratamiento (IPTW). Se utilizó la regresión logística multivariable para calcular las razones de momios ajustadas (aOR) para los resultados, controlando variables de confusión como la edad, comorbilidades, duración de la cirugía y pérdida de sangre.

Contribuciones Clave y Resultados

• Lesión Renal Aguda (LRA): El estudio encontró que no existe una asociación estadísticamente significativa entre el uso de Voluven o Gelofusine y un mayor riesgo de LRA posoperatoria en comparación con los cristaloides solos.
  • Voluven vs. Cristaloides: OR ajustado = 1.12 (IC 95%: 0.58–2.18; P=0.74).
  • Gelofusine vs. Cristaloides: OR ajustado = 0.82 (IC 95%: 0.44–1.52; P=0.53).
  • Los análisis de subgrupos para pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada y un estado físico ASA más alto (III–IV) confirmaron estos hallazgos, mostrando que no hubo diferencias significativas en la incidencia de LRA.
• Fuga Anastomótica: Un hallazgo significativo fue la asociación entre el uso de Voluven y una reducción en el riesgo de fuga anastomótica.
  • Voluven vs. Cristaloides: La razón de momios ajustada fue de 0.50 (IC 95%: 0.29–0.87; P=0.014), lo que indica una reducción del 50% en el riesgo.
  • Gelofusine vs. Cristaloides: No se observó una asociación significativa (aOR = 0.78; P=0.18).
• Otras Complicaciones: No se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la hemorragia posoperatoria, infección, obstrucción intestinal, disfunción gastrointestinal, complicaciones circulatorias o respiratorias, o alteración del estado mental.
• Estancia Hospitalaria: Aunque la mediana de la estancia posoperatoria fue ligeramente más larga en los grupos de coloides (7 días) en comparación con el grupo de cristaloides (6 días), la estancia hospitalaria total no difirió significativamente entre los tres grupos.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este estudio proporciona evidencia de que el uso intraoperatorio de HES moderno de tercera generación (6% HES 130/0.4) no aumenta el riesgo de LRA posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, desafiando las preocupaciones previas derivadas de estudios en poblaciones críticamente enfermos o sépticos.

Además, el estudio sugiere un posible beneficio protector de Voluven respecto a la cicatrización anastomótica, señalando un riesgo significativamente menor de fuga anastomótica. Los autores proponen que esto puede atribuirse a la capacidad del HES para mejorar la microcirculación, reducir la adhesión leucocitaria y atenuar la inflamación sistémica, creando así un entorno favorable para la cicatrización de heridas.

El artículo concluye que, si bien el Voluven parece tener un perfil de seguridad favorable respecto a la función renal y puede ofrecer beneficios para la integridad anastomótica, estos hallazgos son generadores de hipótesis. Los autores enfatizan que la naturaleza retrospectiva del estudio limita la inferencia causal y declaran explícitamente que se requieren más ensayos aleatorizados prospectivos para confirmar estos resultados antes de cambiar las guías de práctica clínica.