Health System Leadership and Maternal Healthcare Service Utilisation: A Mixed-Methods Study of Rural-Urban Inequities in Anambra State, Nigeria

Sintesi Tecnica: Leadership del Sistema Sanitario e Utilizzo dei Servizi di Assistenza Materna nello Stato di Anambra, Nigeria

Definizione del Problema
La mortalità materna rimane una sfida critica per la salute pubblica in Nigeria, che rappresenta circa il 14% dei decessi materni globali. Sebbene si siano verificati miglioramenti negli interventi, persiste un'adeguata utilizzazione dell'intero continuum dei servizi di assistenza materna (MHS) — specificamente l'assistenza prenatale (ANC), l'assistenza al parto da parte di personale qualificato (SBA) e l'assistenza postnatale (PNC). Esiste una lacuna significativa nella comprensione di come la leadership del sistema sanitario influenzi l'organizzazione, la consegna e l'accesso ai servizi, in particolare riguardo alle inequità rurali-urbane. La ricerca precedente in Nigeria si è concentrata ampiamente sui determinanti socio-demografici e sulla disponibilità dei servizi, con una limitata investigazione empirica sul ruolo degli stili di leadership nel plasmare l'utilizzo dell'assistenza sanitaria materna (MHU) attraverso diversi contesti geografici.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un disegno descrittivo trasversale a metodi misti condotto nello Stato di Anambra, nel sud-est della Nigeria, tra gennaio e agosto 2025.

• Componente Quantitativa:

  • Popolazione: 640 donne in età riproduttiva (15–49 anni) selezionate da comunità rurali e urbane. Il campione finale raggiunto è stato di 304 donne rurali e 336 donne urbane.
  • Campionamento: È stata utilizzata una tecnica di campionamento multistadio per selezionare i partecipanti da quattro Local Government Areas (LGA), due città per ogni LGA e due villaggi per ogni città. Le famiglie sono state selezionate tramite il metodo della "random walk" (passeggiata casuale) e le donne idonee sono state scelte tramite sorteggio.
  • Strumento: I dati sono stati raccolti tramite un questionario semi-strutturato somministrato dall'intervistatore, adattato dall'Access to Health Services Questionnaire (AHSQ) e dal Maternal Health Belief Questionnaire (MHBQ).
  • Definizione dell'Esito: L' "utilizzo completo" dei MHS è stato definito soddisfacendo tre criteri: almeno quattro visite ANC, parto assistito da un operatore qualificato (medico o infermiere) e ricezione di PNC entro 42 giorni dal parto.
  • Analisi: I dati quantitativi sono stati analizzati utilizzando STATA/BE versione 17.0, impiegando i test Chi-quadro e il test esatto di Fisher per determinare le associazioni tra i fattori socio-demografici e l'utilizzo dei MHS.

• Componente Qualitativa:

  • Popolazione: 10 informatori chiave (KI), tra cui responsabili delle strutture (medici, infermieri, caposala) e coordinatori della sanità pubblica (PHC), nonché ufficiali della salute materna delle LGA, selezionati con campionamento intenzionale sia da contesti rurali che urbani.
  • Strumento: Le interviste sono state guidate da uno strumento adattato dal Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ), focalizzato sugli stili di leadership, l'impegno della comunità, la qualità dell'assistenza e la gestione delle crisi.
  • Analisi: I dati qualitativi sono stati trascritti parola per parola e analizzati tematicamente utilizzando il software NVivo 14.

Risultati Chiave

• Caratteristiche Socio-Demografiche:

  • L'età media delle rispondenti era comparabile tra i gruppi rurali (31,15 anni) e urbani (31,89 anni).
  • Sono state osservate differenze significative nel livello di istruzione, con le donne urbane che presentavano tassi più elevati di istruzione terziaria (29,46% rispetto al 21,05% nelle aree rurali).
  • Le complicazioni in gravidanza sono state significativamente più comuni tra le donne rurali (30,92%) rispetto alle donne urbane (17,86%).

• Utilizzo dell'Assistenza Sanitaria Materna (Quantitativa):

  • Utilizzo dei Singoli Servizi: Sono stati osservati alti tassi di utilizzo dei singoli servizi. Oltre il 98% delle donne in entrambi i contesti ha ricevuto almeno una visita ANC. I tassi di parto in struttura sono stati elevati (85,86% rurale; 83,63% urbano) e l'utilizzo della cura postnatale è stato di circa l'84-85% in entrambi i gruppi.
  • Utilizzo del Full Continuum: Nonostante l'alto tasso di utilizzo dei singoli servizi, l'utilizzo complessivo del continuum completo delle cure è stato basso. Solo il 33,1% delle donne ha soddisfatto tutti e tre i criteri (≥4 visite ANC, SBA e PNC entro 42 giorni).
  • Determinanti: Un livello di istruzione superiore (livello terziario), lo stato civile di coniugata, un reddito familiare più elevato e l'assenza di complicazioni in gravidanza sono stati significativamente associati al pieno utilizzo dei MHS.
  • Disparità Rurali-Urbane: Sebbene la maggior parte degli indicatori di servizio non abbia mostrato differenze statisticamente significative tra donne rurali e urbane, le donne rurali hanno riferito di aver ricevuto educazione sanitaria materna da parte degli operatori sanitari con una frequenza significativamente maggiore (87,83%) rispetto alle donne urbane (80,06%).

• Stili di Leadership (Qualitativa):

  • Stile Dominante: La leadership trasformazionale è stata lo stile predominante identificato in entrambe le strutture rurali e urbane. I leader sono stati descritti come supportivi, ispiratori e capaci di favorire la coesione del team, specialmente durante i periodi difficili.
  • Altri Stili: Era presente anche una leadership democratica, caratterizzata dalla consultazione del personale. Tuttavia, sono stati segnalati casi di leadership autocratica, in particolare durante le emergenze, dove le decisioni venivano prese dal top management senza consultazione del personale.
  • Impatto: La leadership trasformazionale è stata collegata alla motivazione del personale e alla soddisfazione dei pazienti. Tuttavia, i limiti strutturali nelle strutture rurali hanno ostacolato la consegna dei servizi nonostante gli atteggiamenti positivi della leadership.
  • Gestione delle Crisi: La comunicazione efficace e il processo decisionale rapido durante le crisi (ad esempio, cesarei d'emergenza) sono stati evidenziati come funzioni critiche della leadership.

Contributi Principali

1. Nesso Leadership-MHU: Lo studio fornisce prove empiriche che collegano specifici stili di leadership (principalmente la trasformazionale) alla consegna dei servizi di assistenza materna in un contesto nigeriano, affrontando una lacuna nella letteratura che storicamente si è concentrata sui determinanti socio-economici.
2. Gap nella Continuità delle Cure: La ricerca evidenzia un distacco critico tra l'alto accesso iniziale ai servizi (ANC) e il completamento dell'intero continuum delle cure materne. Sebbene i tassi dei singoli servizi siano elevati, l'integrazione delle cure (ANC + SBA + PNC) rimane subottimale (33,1%).
3. Sfumatura Rurale-Urbana: Contrariamente ad alcune letteratura più ampie che suggeriscono netti divari rurali-urbani in tutti gli indicatori, questo studio ha rilevato che, nello Stato di Anambra, i tassi di utilizzo per ANC, parto e PNC sono comparabili tra donne rurali e urbane. Le principali disparità sono state riscontrate nel livello di istruzione e nella specifica fornitura di educazione sanitaria materna.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori affermano che lo studio offre prove per informare la politica sanitaria materna e le pratiche di leadership in Nigeria. La conclusione primaria è che, sebbene la leadership sanitaria trasformazionale sia presente e benefica per la motivazione del personale, essa debba essere sostenuta e aumentata per affrontare i limiti strutturali, in particolare nelle strutture rurali.

Il documento asserisce che migliorare gli esiti della salute materna nello Stato di Anambra richiede uno spostamento del focus non solo verso l'aumento dell'accesso ai singoli servizi, ma verso la garanzia della continuità delle cure lungo l'intero percorso di assistenza materna. I risultati suggeriscono che il rafforzamento della capacità di leadership, in particolare nei contesti rurali con scarse risorse, e l'affrontare le barriere strutturali sono strategie essenziali per ridurre le iniquità e migliorare il completamento dei percorsi raccomandati di assistenza sanitaria materna. Lo studio non pretende di aver risolto il problema della mortalità materna, ma identifica la leadership e la continuità delle cure come punti di leva cruciali per le future interazioni.