Health System Leadership and Maternal Healthcare Service Utilisation: A Mixed-Methods Study of Rural-Urban Inequities in Anambra State, Nigeria

Resumo Técnico: Liderança do Sistema de Saúde e Utilização de Serviços de Saúde Materna no Estado de Anambra, Nigéria

Declaração do Problema
A mortalidade materna continua a ser um desafio crítico de saúde pública na Nigéria, que responde por aproximadamente 14% das mortes maternas globais. Embora tenham ocorrido melhorias nas intervenções, persiste uma utilização inadequada do continuum completo dos serviços de saúde materna (SSM) — especificamente o cuidado pré-natal (CPN), a assistência ao parto por profissional qualificado (APQ) e o cuidado pós-natal (CPN). Existe uma lacuna significativa na compreensão de como a liderança do sistema de saúde influencia a organização, a entrega e o acesso aos serviços, particularmente no que diz respeito às inequidades rurais-urbanas. Pesquisas anteriores na Nigéria concentraram-se amplamente nos determinantes sociodemográficos e na disponibilidade de serviços, com investigação empírica limitada sobre o papel dos estilos de liderança na configuração da utilização da saúde materna (USM) em diferentes contextos geográficos.

Metodologia
O estudo empregou um desenho descritivo transversal de métodos mistos realizado no Estado de Anambra, Sudeste da Nigéria, entre janeiro e agosto de 2025.

• Componente Quantitativa:

  • População: 640 mulheres em idade reprodutiva (15–49 anos) selecionadas de comunidades rurais e urbanas. A amostra final alcançada consistiu de 304 mulheres rurais e 336 urbanas.
  • Amostragem: Foi utilizada uma técnica de amostragem multietápica para selecionar participantes de quatro Áreas de Governo Local (LGA), duas cidades por LGA e duas aldeias por cidade. Os domicílios foram selecionados via método de caminhada aleatória (random walk) e as mulheres elegíveis foram escolhidas via sorteio.
  • Instrumento: Os dados foram coletados utilizando um questionário semiestruturado, administrado por entrevistador, adaptado do Questionário de Acesso a Serviços de Saúde (AHSQ) e do Questionário de Crenças em Saúde Materna (MHBQ).
  • Definição de Desfecho: A "utilização total" dos SSM foi definida pelo cumprimento de três critérios: pelo menos quatro consultas de CPN, parto assistido por um profissional qualificado (médico ou enfermeiro) e recebimento de cuidado pós-natal dentro de 42 dias após o parto.
  • Análise: Os dados quantitativos foram analisados utilizando o STATA/BE versão 17.0, empregando testes de Qui-quadrado e o teste exato de Fisher para determinar associações entre fatores sociodemográficos e a utilização dos SSM.

• Componente Qualitativa:

  • População: 10 Informantes-Chave (ICs), incluindo chefes de unidades (médicos, enfermeiros, parteiras) e coordenadores de PHC (Cuidados de Saúde Primários) e oficiais de saúde materna de LGA, selecionados propositalmente de ambientes tanto rurais quanto urbanos.
  • Instrumento: As entrevistas foram guiadas por uma ferramenta adaptada do Questionário de Liderança Multifatorial (MLQ), focando em estilos de liderança, engajamento comunitário, qualidade do cuidado e gestão de crises.
  • Análise: Os dados qualitativos foram transcritos literalmente e analisados tematicamente utilizando o software NVivo 14.

Principais Achados

• Características Sociodemográficas:

  • A média de idade das respondentes foi comparável entre os grupos rural (31,15 anos) e urbano (31,89 anos).
  • Observaram-se diferenças significativas no nível de escolaridade, com mulheres urbanas apresentando taxas mais altas de educação terciária (29,46% vs. 21,05% em áreas rurais).
  • Complicações na gravidez foram significativamente mais comuns entre mulheres rurais (30,92%) do que entre mulheres urbanas (17,86%).

• Utilização de Saúde Materna (Quantitativa):

  • Aproveitamento de Serviços Individuais: Foram observadas altas taxas de utilização de serviços individuais. Mais de 98% das mulheres em ambos os contextos receberam pelo menos uma consulta de CPN. As taxas de parto em unidade de saúde foram altas (85,86% rural; 83,63% urbano), e a utilização do cuidado pós-natal foi de aproximadamente 84-85% em ambos os grupos.
  • Utilização do Continuum Total: Apesar da alta utilização de serviços individuais, a utilização do continuum completo de cuidados foi baixa. Apenas 33,1% das mulheres cumpriram todos os três critérios (≥4 consultas de CPN, APQ e CPN dentro de 42 dias).
  • Determinantes: Maior nível de escolaridade (nível terciário), estado civil de casada, maior renda familiar e a ausência de complicações na gravidez foram significativamente associados à utilização total dos SSM.
  • Disparidades Rural-Urbana: Embora a maioria dos indicadores de serviço não tenha apresentado diferença estatística significativa entre mulheres rurais e urbanas, as mulheres rurais relataram receber educação em saúde materna de profissionais de saúde em uma taxa significativamente maior (87,83%) do que as mulheres urbanas (80,06%).

• Estilos de Liderança (Qualitativa):

  • Estilo Dominante: A liderança transformacional foi o estilo predominante identificado em ambas as unidades rurais e urbanas. Os líderes foram descritos como apoiadores, inspiradores e capazes de promover a coesão da equipe, particularmente durante períodos desafiadores.
  • Outros Estilos: A liderança democrática também estava presente, caracterizada pela consulta à equipe. No entanto, ocorreram instâncias de liderança autocrática, particularmente em emergências, onde as decisões foram tomadas pela gestão superior sem consulta aos funcionários.
  • Impacto: A liderança transformacional foi vinculada à motivação da equipe e à satisfação do paciente. Contudo, limitações estruturais em unidades rurais restringiram a prestação de serviços, apesar das atitudes positivas de liderança.
  • Gestão de Crises: A comunicação eficaz e a tomada de decisão rápida durante crises (ex: cesáreas de emergência) foram destacadas como funções críticas da liderança.

Principais Contribuições

1. Nexo Liderança-USM: O estudo fornece evidências empíricas que ligam estilos de liderança específicos (principalmente a transformacional) à prestação de serviços de saúde materna no contexto nigeriano, abordando uma lacuna na literatura que historicamente se concentrou em determinantes socioeconômicos.
2. Lacuna no Continuum de Cuidado: A pesquisa destaca um descompasso crítico entre o alto acesso inicial aos serviços (CPN) e a conclusão do continuum completo do cuidado materno. Embora as taxas de serviços individuais sejam altas, a integração do cuidado (CPN + APQ + CPN) permanece subótima (33,1%).
3. Nuance Rural-Urbana: Contrariando algumas literaturas mais amplas que sugerem divisões rurais-urbanas acentuadas em todos os indicadores, este estudo descobriu que, no Estado de Anambra, as taxas de utilização para CPN, parto e CPN foram comparáveis entre mulheres rurais e urbanas. As principais disparidades foram encontradas no nível de escolaridade e na provisão específica de educação em saúde materna.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que o estudo oferece evidências para informar as políticas de saúde materna e as práticas de liderança na Nigéria. A conclusão primária é que, embora a liderança de saúde transformacional esteja presente e seja benéfica para a motivação da equipe, ela deve ser sustentada e aumentada para enfrentar as limitações estruturais, particularmente em unidades rurais.

O artigo sustenta que melhorar os resultados de saúde materna no Estado de Anambra requer uma mudança de foco, passando de apenas aumentar o acesso a serviços individuais para garantir a continuidade do cuidado ao longo de todo o caminho da saúde materna. Os achados sugerem que o fortalecimento da capacidade de liderança, particularmente em contextos rurais de recursos limitados, e o enfrentamento das barreiras estruturais são estratégias essenciais para reduzir inequidades e melhorar a conclusão das trajetórias recomendadas de cuidados de saúde materna. O estudo não alega ter resolvido o problema da mortalidade materna, mas identifica a liderança e a continuidade do cuidado como pontos de alavancagem cruciais para intervenções futuras.