Health System Leadership and Maternal Healthcare Service Utilisation: A Mixed-Methods Study of Rural-Urban Inequities in Anambra State, Nigeria

Résumé Technique : Leadership du Système de Santé et Utilisation des Services de Soins Maternels de Santé dans l'État d'Anambra, Nigéria

Énoncé du Problème
La mortalité maternelle demeure un défi de santé publique critique au Nigéria, qui compte pour environ 14 % des décès maternels mondiaux. Bien que des améliorations dans les interventions aient eu lieu, une utilisation inadéquate de l'intégralité du continuum des services de soins de santé maternelle (SMS) — spécifiquement les soins prénatals (CPN), l'assistance à l'accouchement par un personnel qualifié (AAQ) et les soins postnatals (CPN) — persiste. Un écart important subsiste dans la compréhension de la manière dont le leadership du système de santé influence l'organisation, la prestation et l'accès aux services, particulièrement concernant les inégalités entre zones rurales et urbaines. Les recherches antérieures au Nigéria se sont largement concentrées sur les déterminants sociodémographiques et la disponibilité des services, avec une investigation empirique limitée sur le rôle des styles de leadership dans le façonnement de l'utilisation des soins de santé maternelle (USSM) à travers différents contextes géographiques.

Méthodologie
L'étude a employé un plan descriptif transversal à méthodes mixtes mené dans l'État d'Anambra, dans le sud-est du Nigéria, entre janvier et août 2025.

• Composante Quantitative :

  • Population : 640 femmes en âge de procréer (15–49 ans) sélectionnées dans des communautés rurales et urbaines. L'échantillon final atteint était composé de 304 femmes rurales et 336 femmes urbaines.
  • Échantillonnage : Une technique d'échantillonnage à plusieurs degrés a été utilisée pour sélectionner des participants à partir de quatre zones de gouvernement local (LGA), deux villes par LGA, et deux villages par ville. Les ménages ont été sélectionnés via une méthode de marche aléatoire, et les femmes éligibles ont été choisies par tirage au sort.
  • Instrument : Les données ont été collectées à l'aide d'un questionnaire semi-structuré administré par intervieweur, adapté de l'Access to Health Services Questionnaire (AHSQ) et du Maternal Health Belief Questionnaire (MHBQ).
  • Définition du Résultat : L'« utilisation complète » des SMS a été définie par le respect de trois critères : au moins quatre visites de CPN, un accouchement assisté par un accoucheur qualifié (médecin ou infirmier), et la réception de soins postnatals dans les 42 jours suivant l'accouchement.
  • Analyse : Les données quantitatives ont été analysées à l'aide de STATA/BE version 17.0, employant des tests de Chi-carré et le test exact de Fisher pour déterminer les associations entre les facteurs sociodémographiques et l'utilisation des SMS.

• Composante Qualitative :

  • Population : 10 informateurs clés (KI), incluant des chefs d'établ actually (médecins, infirmiers, matrones), des coordonnateurs de centres de soins de santé primaires (PHC) et des responsables de la santé maternelle des LGA, sélectionnés de manière intentionnelle dans des contextes tant ruraux qu'urbains.
  • Instrument : Les entretiens étaient guidés par un outil adapté du Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ), se concentrant sur les styles de leadership, l'engagement communautaire, la qualité des soins et la gestion de crise.
  • Analyse : Les données qualitatives ont été transcrites textuellement et analysées de manière thématique à l'aide du logiciel NVivo 14.

Principaux Résultats

• Caractéristiques Sociodémographiques :

  • L'âge moyen des répondantes était comparable entre les groupes ruraux (31,15 ans) et urbains (31,89 ans).
  • Des différences significatives ont été observées dans le niveau d'instruction, les femmes urbaines présentant des taux plus élevés d'études supérieures (29,46 % contre 21,05 % dans les zones rurales).
  • Les complications de grossesse étaient significativement plus fréquentes chez les femmes rurales (30,92 %) que chez les femmes urbaines (17,86 %).

• Utilisation des Soins de Santé Maternelle (Quantitative) :

  • Recours Individuel aux Services : Des taux élevés de recours individuel aux services ont été observés. Plus de 98 % des femmes dans les deux milieux ont reçu au moins une visite de CPN. Les taux d'accouchement en établissement ont été élevés (85,86 % en milieu rural ; 83,63 % en milieu urbain), et l'utilisation des soins postnatals était d'environ 84-85 % dans les deux groupes.
  • Utilisation du Continuum Complet : Malgré un recours élevé aux services individuels, l'utilisation globale du continuum complet des soins était faible. Seules 33,1 % des femmes remplissaient les trois critères (≥4 visites de CNA, AAQ et CPN dans les 42 jours suivant l'accouchement).
  • Déterminants : Un niveau d'instruction plus élevé (niveau tertiaire), le statut de mariée, un revenu domestique plus élevé et l'absence de complications de grossesse étaient significativement associés à l'utilisation complète des SMS.
  • Disparités Rural-Urbain : Bien que la plupart des indicateurs de services ne présentent pas de différence statistique significative entre les femmes rurales et urbaines, les femmes rurales ont déclaré recevoir de l'éducation sur la santé maternelle de la part des prestataires de soins à un taux significativement plus élevé (87,83 %) que les femmes urbaines (80,06 %).

• Styles de Leadership (Qualitative) :

  • Style Dominant : Le leadership transformationnel était le style prédominant identifié dans les établissements ruraux et urbains. Les leaders étaient décrits comme étant à l'écoute, inspirants et capables de favoriser la cohésion d'équipe, particulièrement durant les périodes difficiles.
  • Autres Styles : Le leadership démocratique était également présent, caractérisé par la consultation du personnel. Cependant, des cas de leadership autocratique ont été rapportés, particulièrement lors d'urgences où les décisions étaient prises par la direction sans consultation du personnel.
  • Impact : Le leadership transformationnel a été lié à la motivation du personnel et à la satisfaction des patients. Cependant, des limitations structurelles dans les établissements ruraux ont entravé la prestation de services malgré des attitudes de leadership positives.
  • Gestion de Crise : Une communication efficace et une prise de décision rapide lors des crises (ex: césariennes d'urgence) ont été mises en évidence comme des fonctions critiques du leadership.

Principales Contributions

1. Nexus Leadership-USSM : L'étude fournit des preuves empiriques liant des styles de leadership spécifiques (principalement le leadership transformationnel) à la prestation de soins de santé maternelle dans un contexte nigérian, comblant une lacune dans la littérature qui s'est historiquement concentrée sur les déterminants socio-économiques.
2. Écart dans la Continuité des Soins : La recherche met en lumière une déconnexion critique entre l'accès initial élevé aux services (CPN) et l'achèvement du continuum complet des soins maternels. Bien que les taux de services individuels soient élevés, l'intégration des soins (CPN + AAQ + CPN) reste sous-optimale (33,1 %).
3. Nuance Rural-Urbain : Contrairement à certaines études plus larges suggérant des clivages ruraux-urbains marqués pour tous les indicateurs, cette étude a trouvé que dans l'État d'Anambra, les taux d'utilisation pour la CPN, l'accouchement et les CPN étaient comparables entre les femmes rurales et urbaines. Les principales disparités se trouvaient dans le niveau d'instruction et la prestation spécifique d'éducation à la santé maternelle.

Signification et Revendications
Les auteurs affirment que l'étude offre des preuves pour éclairer la politique de santé maternelle et les pratiques de leadership au Nigéria. La conclusion principale est que si le leadership de santé transformationnel est présent et bénéfique pour la motivation du personnel, il doit être maintenu et augmenté pour faire face aux limitations structurelles, particulièrement dans les établissements ruraux.

L'article soutient qu'améliorer les résultats de santé maternelle dans l'État d'Anambra nécessite un changement de focus, passant de la simple augmentation de l'accès aux services individuels vers la garantie de la continuité des soins à travers l'ensemble du parcours de santé maternelle. Les conclusions suggèrent que le renforcement de la capacité de leadership, particulièrement dans les contextes ruraux à ressources limitées, et la résolution des barrières structurelles sont des stratégies essentielles pour réduire les inégalités et améliorer l'achèvement des parcours de soins de santé maternelle recommandés. L'étude ne prétend pas avoir résolu le problème de la mortalité maternelle, mais identifie le leadership et la continuité des soins comme des leviers pivots pour les interventions futures.