Coverage, Utilisation and Users of a Chat-Based Digital Primary Care Clinic in Publicly Funded Healthcare: A Registry-Based Observational Study in Finland

技術要約：公的資金によるヘルスケアにおけるチャットベースのデジタル一次診療クリニックの普及率、利用率、および利用者

問題提起
デジタル一次診療は、労働力不足、需要の増大、およびアクセスの障壁に対処するため、公的資金によるヘルスケアシステムへの統合が進んでいる。しかし、北欧の環境において、統合されたデジタルクリニックが、時間の経過とともにシステム全体のカバー率、利用パターン、および患者の経路にどのように影響するかに関する縦断的なエビデンスは限られている。特に、健康ニーズが高い患者やケアへの障壁を持つ患者が、デジタルチャネルから恩恵を受ける可能性が低いのではないかという「デジタル・ディバイド（情報の格差）」に関する懸念が存続している。本研究は、フィンランドの公的一次診療プロバイダーにおける、24時間365日対応のチャットベースのデジタルクリニックのリアルワールドでの統合に関する理解のギャップを埋めるものであり、システムレベルの指標、およびその利用者の人口統計学的・臨床的プロファイルへの影響を調査するものである。

方法論
本研究は、人口約13万人を対象とするフィンランドのパイヤト・ヘーメ（Päijät-Häme）地域で行われた、レジストリに基づく回顧的観察研究である。

• データソース： 本研究では、2019年1月1日から2025年12月31日までの間に記録された2,796,976件の一次診療エンカウンター（診療接触）を含む、仮名化された電子健康記録（EHR）データを利用した。
• 介入の背景： 研究期間は、導入前（2019–2020年）、ジョイントベンチャーの設立とデジタルサービスの導入（2021–2022年）、および標準化されたモデルに基づく中央集約型デジタルクリニックの運用（2023–2025年）をカバーしている。
• 定義：
  • デジタル利用者： ある暦年に少なくとも1回のデジタルクリニックでのエンカウンターがあった患者。
  • 従来型利用者： その年にデジタルクリニックでのエンカウンターがなかった患者。
  • カバー率（Coverage）： 登録住民のうち、少なくとも1回の一次診療エンカウンターがあった割合。
  • 利用率（Utilisation）： 登録住民1,000人あたりのエンカウンター数。
• 統計的手法：
  • カバー率の補正： 2021–2023年のデジタル記録の別個の管理システムにより、両方の様式を使用している患者の重複カウントを避けるため、完全に連結された2024–2025年のデータから経験的な重複係数（$\phi$）を導出した。
  • 比較分析： デジタル利用者と従来型利用者の間で、人口統計学的および臨床的特性を$\chi^2$検定およびMann-Whitney U検定を用いて比較した。
  • 回帰モデリング： 年次ごと（2023–2025年）にロジスティック回帰モデルを適合させ、年齢と性別で調整した上で、併存疾患の負担（チャールソン併存疾患指数、CCI $\ge$ 1）とデジタル利用との独立した関連性を評価するためにこれらを統合した。
  • フォローアップ分析： 看護師主導のデジタルエンカウンターに続くケアパスウェイを分析し、48時間以内、14日以内、および30日以内の後続のコンタクトを、計画されたもの（事前予約）と計画外のもの（非予約）に区別して追跡した。

主な貢献および結果

1. システムレベルの傾向（2019–2025年）：

   • 一次診療のカバー率は、2019年の36.5%から2020年には32.1%（パンデミックによる抑制）へと低下した後、2022年以降は40%から43%の間（2025年は40.7%）で安定した。
   • 総利用数は、2020年の住民1,000人あたり972エンカウンターから、2025年には1,568へと増加した。
   • 全一次診療コンタクトに占めるデジタルの割合は、2021年の19.6%から2025年には29.8%へと増加した。

2. ユーザーの人口統計および併存疾患：

   • デジタル利用者は、従来型利用者と比較して、有意に若く（平均年齢33.5歳 vs 52.5歳）、女性の割合が高かった（60.7% vs 52.1%）。
   • 未調整の併存疾患有病率（CCI $\ge$ 1）は、デジタル利用者（12.8%）では従来型利用者（25.6%）よりも低かった。
   • シンプソンのパラドックス： 2023–2025年の統合データでは、デジタル利用者の併存疾患のオッズがわずかに上昇していることが示唆されたが（調整済みオッズ比 OR 1.04）、年次別の層別分析では、各個別年において、デジタル利用者は一貫して低い調整済み併存疾患オッズ（ORの範囲 0.87–0.90; すべて $P < .001$）を示した。これは、同時期においては、同等の年齢および性別を持つデジタル利用者が、より低い疾患負担を負っていることを示している。

3. 臨床範囲：

   • デジタルエンカウンターは、主に急性かつ低複雑度の疾患を対象としていた。最も一般的なICPC-2コードには、呼吸器感染症、一般的症状、および皮膚症状が含まれていた。
   • 一般的な医師レベルの診断には、結膜炎、急性膀胱炎、および処方箋の更新が含まれていた。
   • デジタルチャネル内で完結し、その後のフォローアップが記録されなかったケアパスウェイは約60%であった。

4. ケアパスウェイとフォローアップ：

   • 看護師による相談の後、18.0%のケースが当日の医師による診察へとエスカレーションされた。
   • 事前予約された受診を除くと、16.8%の患者が14日以内に、23.4%の患者が30日以内に、非計画的なコンタクトを行っていた。
   • 非計画的なケアにおいては対面での予約が最も一般的なフォローアップ形態であり、多くの場合、身体診察を必要とする疾患（例：皮膚病変、肺炎の疑い）に対して行われていた。

意義および主張
本論文は、24時間365日対応のチャットベースのデジタルクリニックを公的資金による一次診療に統合したことが、システム全体のカバー率の上昇と、ケア提供の様式の劇的な変化（2025年までにデジタルエンカウンターが全コンタクトの約30%を占めること）と同時に起こったと主張している。

本研究は、デジタルチャネルが主に、急性かつエピソード的なニーズを持つ、より若く健康な層にサービスを提供しており、看護師が低複雑度の症例を管理し、臨床的に指示された場合にのみエスカレーションを行うトリアージメカニズムとして効果的に機能していることを強調している。著者らは、観察されたパターンは公平性の懸念を提起しており、高齢者や併存疾患の負担が高い人々は、引き続き従来のケアに依存していると指摘している。

決定的なことに、著者らは因果関係について控えめな立場を維持している。デジタルクリニックの導入は、より広範な組織改革（ジョイントベンチャー）およびパンデミック後の回復期と並行して行われたため、システムレベルの変化に対するデジタルクリニックの独立した寄与を確定的に確立することはできないと明示している。結果は、因果的な有効性の証明ではなく、統合のパターンおよびユーザープロファイルに関する観察的エビデンスとして提示されている。論文は、デジタルサービスは効率性を提供する一方で、その拡大には、アクセス格差を広げることを防ぐための公平性に配慮した実装戦略が必要であると結論付けている。