Impact of Polypharmacy on Medication Adherence in Patients with Comorbid Type 2 Diabetes and Hypertension in Tanzania: A Cross-Sectional Study

技術的要約：タンザニアにおける2型糖尿病と高血圧を併発する患者のポリファーマシーが服薬アドヒアランスに及ぼす影響

問題提起
2型糖尿病（T2DM）と高血圧は、病態生理学的に相互に関連し、共通のリスク因子を持つ、増加傾向にある非感染性疾患であり、しばしば患者に併存します。これらの併存疾患を効果的に管理するには、通常、ポリファーマシー（本研究では5種類以上の薬剤の同時使用と定義）が必要となります。血圧、血糖、および脂質のコントロールには必要であるものの、ポリファーマシーは多大なピル負担（服用負担）をもたらし、服薬アドヒアランスを損なう可能性があります。慢性期ケアが制約を受け、自己負担額が大きくなる可能性があるタンザニアにおいて、ポリファーマシーの程度と、これら二重の診断を持つ患者のアドヒアランスに対する具体的な影響に関するデータは不足しています。既存のエビデンスは、主に高所得国や他のアフリカ諸国（例：ガーナ）に由来しており、クリニックの収容能力、サプライチェーン、保険適用に関するタンザニアのヘルスケアシステムの現実を反映していない可能性があります。

方法論

• 研究デザインおよび設定： 2024年3月から6月にかけて、タンザニアの国家リファラル病院であるムヒンビリ国立病院（MNH）のウパンガおよびムロガンジラ支部において実施された横断的研究。
• 対象者： 臨床的に確認されたT2DMおよび高血圧を有し、両方の疾患に対して薬物療法を積極的に受けている18歳以上の外来患者。1型糖尿病、妊娠糖尿病、または重大な認知機能障害がある患者は除外された。
• サンプリング： 定期的なクリニック受診日に来院した適格患者を、連続サンプリング法を用いて募集した。サンプルサイズは、現地のデータが欠如しているため、ガーナの研究によるアドヒアランス有病率36.8%に基づき算出され、無回答を見込んで10%上乗せし、目標値を396名とした。
• データ収集： 構造化された対面インタビューにより、社会人口統計学的特性、薬剤歴、および臨床的特徴を把握した。
  • ポリファーマシー： 5種類以上の薬剤の使用と操作的に定義。
  • アドヒアランス： スワヒリ語に翻訳されたMedication Adherence Report Scale (MARS-5) を用いて評価。スコアは5から25までであり、スコア25はアドヒアランス良好を示し、25未満はアドヒアランス不良を示す。
  • 臨床データ： 血圧および空腹時血糖値は診療録から抽出した。
• 分析： 人口統計学的特性には記述統計を用いた。アドヒアランスに関連する要因を特定するために、ロバスト標準誤差を用いた修正ポアソン回帰を用い、粗となるプレバレンス比（cPR）および調整済みプレバレンス比（aPR）を95%信頼区間とともに報告した。

主な結果

• ポリファーマシーの有病率： 参加者の71%（n=281）が5種類以上の薬剤を服用しており、中央値は6種類であった。
• アドヒアランス率： 全体的な服薬アドヒアランスは55.1%と報告された。非アドヒアランスの最も一般的な理由は、飲み忘れ（32.3%）および服用しないと決めること（16.7%）であった。
• 非アドヒアランスに関連する要因：
  • ポリファーマシー： 5種類以上の薬剤を服用している患者は、より少ない種類の薬剤を服用している患者と比較して、アドヒアランスが低い傾向にあった（aPR: 0.90, 95% CI: 0.81–0.99, p = 0.038）。
  • ハーブ療法（生薬）の使用： ハーブ療法の使用は、アドヒアランスの低下と独立して関連していた。使用者は、非使用者に比べアドヒアランスが28%低かった（aPR: 0.72, 95% CI: 0.64–0.82, p < 0.001）。
  • 臨床的コントロール： 非アドヒアランスは、収縮期血圧のコントロール不全および空腹時血糖値の上昇と有意に関連していた。具体的には、40.7%の参加者が高い空腹時血糖（>7.0 mmol/L）を示していた。
• デモグラフィックス： 参加者の大部分は女性（59.1%）、既婚（85.4%）、かつ健康保険加入者（98.2%）であった。平均年齢は59歳であった。

主要な貢献および意義の主張
本論文は、ポリファーマシーの有病率と、T2DMおよび高血圧を併発する患者における服薬アドヒアランスとの具体的な関連性について、タンザニアにおける最初のローカライズされたエビデンスを提供すると主張している。

• 文脈上の妥当性： 本研究は、ポリファーマシーが複数のリスク因子を管理するために臨床的に適切である一方で、タンザニアの文脈においてはアドヒアランスの障壁となっていることを強調している。
• ハーブ療法： 本研究は、ハーブ療法の併用（多くの場合、医療従事者に開示されていない）が、非アドヒアランスの重要な独立した予測因子であることを特定しており、診察時における伝統医学の使用に関する定期的な聞き取りの必要性を示唆している。
• 政策的含意： これらの知見は、臨床結果を改善するために、構造化された患者教育、薬剤師主導の薬剤レビュー、およびポリファーマシーの合理化を含む、標的を絞った介入の必要性を強調している。
• 健康保険の影響： サンプルにおける健康保険加入率がほぼ全員であることから、一部の先行研究と比較して高いアドヒアランス率（55.1%）が得られたことは、薬剤へのアクセスにおける経済的障壁を軽減していることに起因している。

限界事項および主張の謙抑性
著者らは、結果の解釈を慎重にするためのいくつかの限界事項を明示的に認めている。

• 因果関係： 横断的研究デザインであるため、因果推論は不可能であり、ポリファーマシーとアドヒアランスの関係は双方向的である可能性がある。
• 一般化可能性： 単一センターの三次救急病院での研究であるため、結果を一次診療施設や地区レベルの施設に一般化できない可能性がある。
• 測定バイアス： アドヒアランスはMARS-5を通じて自己申告されており、社会的望ましさバイアス（社会的望ましさによる偏り）の影響を受けやすく、真のアドヒアランスを過大評価している可能性がある。また、スワヒリ語版のMARS-5はタンザニアにおいて正式に検証されていない。
• サンプリングバイアス： 連続サンプリングを用いているため、クリニックへの受診頻度が低いアドヒアランスの低い患者が過小評価されている可能性がある。
• サンプルサイズの仮定： サンプルサイズの算出は、タンザニアのデータが欠如しているためにガーナの保有データに依存しており、パワー（統計学的検出力）の仮定に不確実性が導入されている。

本論文は、薬剤レジメンを合理化し、定期的なカウンセリングを実施するために、多職種連携（医師、薬剤師、看護師）を推奨するとともに、タンザニアの異なるレベルのヘルスケアシステム全体でこれらの知見を検証するための、さらなる多施設共同研究を呼びかけている。