Ecological Analysis of Broadband Access and Dermatologist Density in the United States

技術的要約：米国におけるブロードバンドアクセスと皮膚科医密度の生態学的分析

問題提起
米国では皮膚科医の不足が進んでおり、その格差は特に農村地域において顕著である。リアルタイムのビデオ診療や高解像度画像のストア・アンド・フォワード（蓄積・転送）型通信を容易にするテレ皮膚科診療（テレダーマトロジー）は、この格意を埋める手段として活用が進んでいるが、その有効性は高速ブロードバンド・インフラストラクチャに依存している。ブロードバンドへのアクセスは、テレ皮膚科診療の利用可能性を示す重要なプロキシ（代理指標）となるが、皮膚科診療の局所的な可用性とブロードバンドアクセスの地理的分布の関係を特徴付ける公開データは不足している。本研究は、米国の郡（カウンティ）単位における家庭用ブロードバンドアクセスと皮膚科医密度の関連性を調査すると同時に、ブロードバンドアクセスが郡レベルの人口統計学的特性によってどのように変化するかを調査する必要性に取り組むものである。

方法論
本研究は、2019年の4つの連邦ソース（アメリカン・コミュニティ・サーベイ（ACS）、エリア・ヘルス・リソース・ファイル（AHRF）、小規模地域所得・貧困推定プログラム、および国立健康統計センター（NCHS））を用いた、生態学的横断的研究デザインを採用した。分析には、全3,230郡のうち3,220郡（99.7%）のデータが含まれた。

• 変数: 主要な曝露因子は、家庭用ブロードバンドアクセス（ケーブル、光ファイバー、またはDSL）であり、アクセス可能な世帯の割合を表す連続変数として扱われた。主要なアウトカムは、人口10万人あたりの皮膚科医数として定義された皮膚科医密度である。
• 共変量: 分析では、都市性（NCHSの6段階分類スキームによる分類）、世帯年収中央値、貧困レベル、失業率、および人種（黒人、ヒスパニック）、年齢（65歳以上）、教育（高校未満）、性別、保険加入状況に関する人口比率を含む、多数の社会人口統計学的要因を調整した。
• 統計分析: 研究者は、ブロードバンドアクセスと皮膚科医密度の二変量関係を評価するために単純線形回帰を用いた。複数の線形回帰モデルを構築し、潜在的な交絡変数を調整した。さらに、第2の多重線形回帰モデルを用いて、郡の人口統計学的特性によって予測されるアウトカムとしてのブロードバンドアクセスを調査した。データの可視化およびヒートマップの作成には、RStudio®および2019年版米国国勢調査局TIGER/LINEシェイプファイルを使用した。

主な結果
研究の結果、ブロードバンドアクセスと皮膚科医密度の間に有意な正の相関が認められた。

• 記述統計: 全郡におけるブロードバンドアクセスの中央値は55.0%であった。都市部と農村部の間には極めて大きな格差が観察された。最も都市化が進んだ地域（NCHSコード1）では、家庭用ブロードバンドアクセスは72.2%であり、皮膚科医密度は10万人あたり6.5人であった。対照的に、最も農村的な地域（NCHSコード6）では、ブロードバンドアクセスは49.1%に低下し、皮膚科医密度はわずか0.21人であった。
• 回帰分析: 単純線形回帰において、ブロードバンドアクセスと皮膚科医密度は有意に関連していた（$\beta = 0.75$; 95% CI: 0.66 to 0.84）。この関連性は、社会人口統計学的共変量を調整した多重線形回帰モデルにおいても有意であった（$\beta = 0.48$; 95% CI: 0.35 to 0.62）。
• 人口統計学的相関: 低いブロードバンドアクセスは、高い農村性、低い教育水準、高い失業率、低い世帯年収中央値、高い65歳以上の居住者比率、高い黒人居住者比率、および高い無保険者比率と有意に関連していた。逆に、高いブロードバンドアクセスは、高い世帯年収中央値、および高い女性およびヒスパニック居住者の割合と関連していた。

意義と主張
著者らは、テレ皮膚科診療が皮膚科診療へのアクセスを改善する可能性は、ブロードバンドインターネットの必要性によって本質的に制限されていると結論付けている。本研究は、重大な不平等を特定している。すなわち、皮膚科診療を最も必要としている集団（具体的には農村コミュニティの住民、および黒人、無保険、失業者、高齢者、低所得、低教育層に特徴付けられる集団）は、ブロードバンドアクセスが最も乏しい集団でもあるということである。

本論文は、これらの知見がテレ皮膚科診療の導入における構造的な障壁を浮き彫りにしていると主張している。著者らは、農村部のブロードバンド・カバレッジを拡大することで、医療過疎地域におけるケアへのアクセスを向上させることができると示唆している。さらに、従来のブロードバンド・インフラストラクチャが欠如している地域に対しては、衛星ベースのインターネット接続が実行可能な代替案となり得ると提案している。本研究は、横断的な生態学的分析であるため、時間的順序や因果関係を決定できないこと、および結果が2019年のデータ期間および皮膚科に特有であることを挙げ、その限界を明示的に認めている。