Driving pressure-guided positive end-expiratory pressure for the prevention of postoperative atelectasis in children: a prospective, randomised, controlled clinical trial
この前向きランダム化比較試験は、呼気終末陽圧（PEEP）を駆動圧に基づいて個別化することが、固定PEEPと比較して、全身麻酔下での手術を受ける小児における術後直後の無気肺の発生率を有意に減少させ、肺超音波スコアを改善することを実証している。
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子供が手術のために麻酔下に入るとき、その肺は静かな課題に直面します。眠り続け、体を動かさないようにするための薬剤は、肺を膨らませる助けとなる筋肉も弛緩させてしまいます。一方で、呼吸をサポートするために使用される人工呼吸器は、しば l 往往として画一的な方法で空気を送り出します。この組み合わせにより、肺の奥深くにある小さな空気の袋（肺胞）が虚脱してしまうことがあり、これは無気肺と呼ばれる状態です。この虚脱は一般的であり、多くの場合一時的なものですが、酸素レベルの低下を招き、術後の肺炎やその他の呼吸器系の問題のリスクを高める可能性があります。数十年にわたり、医師たちは人工呼吸器から送り出される空気の圧力を調整することでこれを防ごうと試みてきましたが、適切な設定を見つけることは困難でした。肺が膨らんだり収縮したりするためにどれほどの努力を必要としているかを反映する「ドライブ圧（driving pressure）」と呼ばれる特定の測定値は、成人においては設定のガイドとして有望であることが示されていますが、子供に対するその価値はこれまでほとんど検証されていませんでした。
中国の河南省人民病院の研究チームは、日常的な手術を受ける子供たちのグループで新しいアプローチをテストすることにより、この謎を解明しようと試みました。彼らは、腹部手術や肢の手術などの予定手術を受けるのに十分な健康状態にある、3歳から15歳までの40人の子供たちを募りました。子供たちはランダムに2つのグループに割り当てられました。一方のグループには、子供の特定のニーズに関わらず変化しない設定である、各呼吸の終わりに一定の固定された圧力が与えられました。もう一方のグループには、パーソナライズされたアプローチが適用されました。子供たちが挿管され、特別な手技によって肺が一時的に開かれた後、医師たちは一人ひとりに合わせて圧力を調整しました。彼らは、肺が呼吸するために必要な努力が最小限となる正確な設定を見つけるまで、圧力を小さなステップで徐々に下げながら、人工呼吸器上の特定の数値、すなわちドライブ圧を観察しました。この個別化された設定は、手術の残りの間、維持されました。
この入念な実験の結果は、明確かつ心強いものでした。研究者たちが手術直後に携帯型超音波装置を使用して子供たちの肺を観察したところ、2つのグループ間で有意な差が見られました。標準的な固定圧を受けたグループでは、半数以上の子供に肺組織の虚脱の兆候が見られました。対照的に、パーソナライズされた圧力を受けたグループでは、同様の虚脱の兆候が見られたのは5人に1人だけでした。個別に調整された圧力設定を受けた子供たちは、超音波による総合スコアも高く、手術終了時に肺がより十分に膨らみ、より健康な状態であったことを示していました。医師たちはまた、より高いパーソナライズされた圧力が安全であることを確認するために、手術中を通じて子供たちの心拍数と血圧を監視しました。その結果、血圧の危険な低下やその他の心臓関連の問題の増加は見られず、この手法は既存の心臓や肺の疾患を持たない子供に対して安全であることが示唆されました。
しかし、この研究の物語には、新しい手法が達成できなかったことに関する注意点も含まれています。パーソナライズされた圧力は、手術中および術後直後の肺をより開いた状態に保つことには成功しましたが、術後1週間以内に発生した肺炎などの深刻な呼吸器合併症の数に、測定可能な差をもたらすことはできませんでした。研究者は、この研究の子供たちは概して健康であり、低リスクの手術を受けていたため、合併症の全体的な発生率がすでに非常に低かったことを指摘しています。この研究の子供の数が、こうした稀な事象を検出するには少なすぎた可能性や、肺の拡張におけるわずかな改善が、このような健康なグループにとって最終的な結果を変えるほど深刻なものではなかった可能性もあります。
この研究は、小児麻酔の管理における具体的な一歩を示しています。それは、呼吸サポートの圧力を導くための単純なリアルタイムの測定値を使用することが、子供の循環器系に害を与えることなく、手術中の肺組織の即時的な虚脱を効果的に防げることを実証しています。この研究は、この手法がすべての術後呼吸器問題を防ぐことを証明したわけではありませんが、麻酔科医が手術中の肺の健康を最適化するための実用的なツールを提供しています。固定された設定からパーソナライズされた設定へと移行することで、医師は各子供の肺がまさに必要とする量のサポートを受けられるようにし、手術の日常的な一部を、より個別に合わせた保護的な体験へと変えることができるのです。
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