Current Practices in the Diagnosis and Management of Patent Ductus Arteriosus in Very Preterm Infants: A National Survey in Thailand

テクニカル・サマリー：極低出生体重児における動脈管開存症（PDA）の診断および管理に関する現状：タイにおける全国調査

問題提起
早産児における動脈管開存症（PDA）の管理は、新生児循環器ケアにおいて依然として大きな論争の的となっている。PDAの臨床的意義、および「血行動態に影響を及ぼす（ヘモダイナミックに有意な）」hsPDAの最適な定義、ならびに管の制限または閉鎖のタイミングと必要性については、依然として不確実性が存在する。大多数の早産児では自然閉鎖が起こるものの、介入の閾値は研究と臨床現場の両方で大きく異なる。hsPDAの診断定義は不均一であり、一貫性のない超音波検査パラメータに依存していることが多い。さらに、タイの新生児ケアの状況は、一般小児科医と新生児専門医が臨床責任を共有することが多い混合モデルによって特徴付けられており、専門的な超音波検査へのアクセスも多様である。国際的なガイドラインの更新にもかかわらず、タイのヘルスケアシステム内における、現実の診断基準と管理戦略を特徴付けるデータは不足している。特に、新生児専門医とその他の小児科医との間の差異に関するデータが欠如している。

方法論
本研究は、2024年7月から2025年11月にかけて実施された横断的調査デザインを用いたものである。対象集団は、タイの認定小児科医（新生児専門医、一般小児科医、小児循環器専門医、およびその他のサブスペシャリストを含む）とし、小児科レジデントは除外した。

• 調査ツール： 以前に妥当性が確認された研究から適応させた質問票を使用し、「回答者の属性」、「PDAの評価」、「PDAの管理」の3つのドメインで構成した。ツールには10個の臨床的記述が含まれ、タイの文脈（特に標的型新生児超音波検査（TNE）の使用に関して）に対処するために4つの追加項目を加えた。質問票はタイ語に翻訳され、経験豊富な新生児専門医によって妥当性が確認された。
• 配布： 調査は、オンラインプラットフォーム（REDCap、電子メール、タイ王立小児科協会およびタイ新生児学会のLINEメッセージングアプリケーション）および主要な国内学術会議での紙媒体形式を通じて配布された。
• データ分析： 回答は質問票のドメインごとに分析され、参加者は事前に「新生児専門医」と「その他の小児科医」に分類された。グループ間の統計的比較には、カテゴリ変数に対してはカイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を、連続変数および順序変数に対してはマン・ホイットニーのU検定を用いた。p値 < 0.05 を統計的に有意とした。

主な貢献と結果
調査では133件の回答が得られ（回答率24%）、そのうち65件（49%）は新生児専門医によるものであった。主な知見は以下の通りである：

• ガイドラインの遵守： 施設によるPDA管理ガイドラインが存在すると回答したのはわずか29名（22%）であり、非標準化された経験ベースのアプローチへの依存を示している。
• 診断の実践：
  • 定期的な超音波スクリーニングを報告したのは回答者のわずか14%であり、主に在胎週数29週未満の乳児を対象とし、生後12〜24時間以内に行われていた。
  • 定期的なスクリーニングが行われない場合、評価は臨床徴候によって開始され、最も一般的なのは心雑音（99%）であった。
  • hsPDAの定義： 管径が、hsPDAを定義するために最も頻繁に引用されるパラメータであった（回答者の84%）。しかし、肺過循環（例：動脈管血流速度、肺静脈D波）や全身の盗血（steal）を示す高度な超音波マーカーは、ほとんど組み込まれていなかった。
  • グループ間の差異： 新生児専門医は、その他の小児科医と比較して、左房・大動脈根比（LA:Ao比）および特定の超音波指標（例：LVO:RVO、IVRT）を使用する傾向が有意に高かった。また、新生児専門医は、その他の小児科医（2.0 mm）と比較して、より低い中央値のPDA径の閾値（1.5 mm）を報告したが、カットオフ値の分布に有意な差は見られなかった。
• 管理戦略：
  • 薬物療法： 閉鎖を促進するための日常的な薬物療法が主要な戦略であった（62%）。アセトアミノフェンが好ましい第一選択薬であり（63%）、新生児専門医（75%）はその他の小児科医（50%）よりも頻繁に使用していた。インドメタシンは最も好まれない薬剤であった。
  • 臨床的等価性（Clinical Equipoise）： 臨床的な態度において顕著な差異が観察された。その他の小児科医は、すべてのPDA症例が治療を受けるべきである、PDAは退院前に閉鎖すべきである、PDAの手術はリスクが低い、といった介入主義的な記述に対して高い同意を示した。対照的に、新生児専門医はこれらの積極的な介入主義的立場を支持する傾向が低かった。
  • 合併症： 外科的閉鎖による最も頻繁に報告された合併症は、結紮後心臓症候群（PLCS）であり（76%）、新生児専門医によって有意に多く報告された。

意義と主張
本論文は、タイにおいて新生児専門医とその他の小児科医の間でPDAの診断および管理の実践を直接比較した最初の全国的な評価であると主張している。著者らは、観察された診断基準および管理戦略の著しいバリエーションは、共有ケアモデルや専門サービスへのアクセスの多様性が一般的な、タイにおける新生児ケアの不均一な性質を反映していると強調している。

本研究は、現在の状況が非標準化された経験ベースのアプローチによって特徴付けられていると結論付けている。著者らは、これらの知見は、国家レベルの標準化されたガイドラインおよびコンセンサス推奨事項の緊急の必要性を浮き彫りにしていると主張している。そのような措置は、不必要な実践のバリエーションを減らし、ケアの一貫性を向上させ、タイの異なる施設設定におけるPDAを持つ極低出生体重児に対する公平性を高めるために必要であると提案されている。なお、著者らは、報告された実践と患者のアウトカムとの関連性を結びつけていないことを明記しており、観察されたバリエーションの臨床的影響に関する推論には限界があるとしている。