Mental Health Professionals Describe Barriers and Facilitators to Implementing Dialectical Behavior Therapy in Correctional Settings

アメリカの刑務所や拘置所の壁の内側では、静かな危機が進行している。この国では、他のどの国よりも多くの人々が収監されており、そのかなりの割合が深刻な精神疾患に苦しんでいる。これらの個人は、しばる重いトラウマ、パーソナリティ障害、そして自傷行為の履歴という重い負担を背負っていることが多く、こうした状況は、矯正施設のような厳格で高セキュリティな環境において、彼らの幸福にとって特に危険なものとなる。何十年もの間、専門家たちは、弁証法的行動療法（DBT）と呼ばれる特定の種類の療法が、まさにこれらの問題に対して効果的であることを知ってきた。もともと、圧倒的な感情を管理し、自虐的な行動を止めるために設計されたDBTは、冷静さを保ち、他者とつながるための実践的なスキルを教えるものである。この療法は病院や地域のクリニックでは効果的であることが証明されているが、一つの決定的な疑問が未解決のまま残されている。すなわち、果たして刑務所の中で実際に機能させることができるのか、という点である。課題は、単にその療法が良いかどうかではなく、刑務所システム自体がそれを受け入れることができるかどうかにある。ここで、「実装科学（implementation science）」が登場する。これは、単にラボの中で何が機能するかではなく、それらの解決策を現実世界の複雑で混沌とした現実に適用しようとしたときに、何が起こるかを研究する分野である。

ある研究チームは、全米の矯正施設にDBTを導入する際に伴う、具体的な障壁と助けとなる要素を理解しようと試みた。彼らは患者のテストスコアや臨床チャートを見たのではない。代わりに、刑務所、拘置所、および少年拘留施設の中で、すでにこれらのプログラムを運営しようとしている10人のメンタルヘルスの専門家たちに話を聴いた。彼らこそが最前線の人々であり、心理学者、ソーシャルワーカー、そしてセラピストたちであった。彼らは、構造化され、かつ繊細な治療を提供しようとしながら、収監に伴う独特で、しばしば敵対的な環境を切り抜けなければならなかった。研究者たちは、彼らの物語に耳を傾けることで、なぜ一部のプログラムは生き残り、他のプログラムは崩壊してしまうのかを知るために、刑務所システムの「目に見えない建築構造」を解明していった。

これらの専門家たちが直面した、最初にして最も直接的な障害は、単純かつ圧倒的なリソースの不足であった。静かに話せる部屋がない状態で、誰かに感情を調節する方法を教えることは困難である。臨床家たちは、プライバシーが確保された防音空間が著しく不足していると報告しており、守秘義務が不可能な、騒々しく共有された場所でセラピーを行わざるを得ない状況にあった。資金も同様に乏しく、多くのスタッフは、正しく行うために必要な完全かつ集中的なトレーニングを受けることなく、複雑な療法のプロトコルを提供しなければならなかった。さらに、スタッフ自身も絶えず入れ替わっていた。離職率の高さにより、患者がセラピストとの関係を築いたとしても、その人物が去ってしまうことで、治療を機能させるために不可欠なケアの継続性が断たれてしまうのである。安定したチームと安全な場所がなければ、療法は根付くことができない。

金銭やスペースの欠如を超えて、研究者たちは、刑務所の目的と療法のニーズとの間の、深く根本的な衝突を発見した。刑務所は、セキュリティ、封じ込め、そして秩序のために設計されている。その主要な機能は、人々を中に留め、脱走を防ぐことである。対照的に、セラピーには信頼、開放性、そして柔軟性が必要である。刑務所の環境においては、セキュリティ・プロトコルが常に優先される。予定されていたセラピーのセッションは、突然のロックダウンや日課の変化によって、直前でキャンセルされることがある。これらの中断は単に煩わしいだけでなく、治療関係を粉々に砕いてしまう。セラピストが常に時間や看守と戦い続け、受刑者がセキュリティ訓練のためにセッションへの出席停止を命じられるとき、癒やしに必要な信頼は損なわれる。システムは、セラピーをサポートするように作られてはいない。それは、セラピーを覆い隠すように作られているのである。

また、本研究は、標準的なDBTの教え方が、刑務所に居住する人々には適合しないということも明らかにした。研究者たちは、一般向けに書かれた療法の手引書が、受刑者の層と結びつくことに失敗していることが多いことを学んだ。多くの受刑者は識字レベルが低かったり、標準的な教材では対処できないような構造的な人種差別や貧困を経験していたりした。臨床家たちは、療法を機能させるためには、ルールを書き換えなければならないことを見出した。言葉を簡略化し、受刑者の特定の文化的背景に共鳴する例を用い、司法制度そのものがもたらすトラウマを明示的に認める必要があった。こうした変更がなければ、療法は、それを必要としている人々にとって無関係なものと感じられてしまう。単に療法を届けるだけでは不十分であり、それは受け取る人々の現実に適応させなければならなかったのである。

最後に、研究者たちは、これらのプログラムの長期的な存続が、完全に「責任ある立場にある人々」にかかっていることを発見した。プログラムが続くのは、それが臨床的に成功したからではなく、組織内部に強力な支持者がいたからであった。研究では、プログラムを予算削減やリーダーシップの変化から守るために、その影響力を用いたシニア臨床家や管理者といった「チャンピオン（擁護者）」の存在が特定された。これらのチャンピオンが去ったり、リーダーシップが変わったりすると、たとえプログラムがいかにうまく機能していたとしても、それらは消滅してしまうことが多かった。この発見は、刑務所におけるメンタルヘルスケアの成功は、療法の質よりも、むしろそれを支持しようとする組織の政治的な意志にかかっていることを示唆している。

本論文は、単にセラピストを増やす訓練を行うだけでは、問題の解決には不十分であると結論づけている。DBTを刑務所ケアの標準とするためには、システム自体が変わらなければならない。これは、容易に削減されない専用の予算を創設すること、セラピーのためのプライベートな空間を構築すること、そして治療が絶え間ない中断なしに行われるようセキュリティ・ポリシーを書き換えることを意味する。また、受刑者の層にとって文化的に適切な療法の教材を開発し、システムのリーダーたちがメンタルヘルスを核心的な優先事項としてコミットすることを確実にする必要がある。研究は、こうした深い構造的な変化がなければ、最高の療法であっても壁の中に閉じ込められたまま、最もそれを必要としている人々に届くことはできないと示唆している。進むべき道は、単なるより良い医学ではなく、より良いシステムを求めているのである。