Governing the 'Big Catch-up': A Critical Policy Analysis of Immunisation Equity and Governance Frameworks in Post-Crisis Sierra Leone

公衆衛生の世界において、「ゼロ・ドーズ（zero-dose）」の子供たちとは、非常に具体的かつ痛ましいカテゴリーを指します。それは、ジフテリア、破傷風、百日咳などの疾患から身を守るためのワクチンを一度も接種したことがない若者のことです。これらの子供たちは単に運が悪かったわけではありません。彼らは多くの場合、保健システムが最も支援を必要とする人々に届いていないことを示す、最も目に見える兆候なのです。ある国がパンデミックやエボラ出血熱のような致命的なウイルスの発生といった危機に直面すると、こうした保護の空白は劇的に拡大することがあります。これに対応して、世界の保健機関は、接種機会を逃した何百万人もの子供たちにワクチンを接種するための「キャッチアップ（追いつき）」の取り組みを開始してきました。しかし、重要な疑問が残ります。政府やドナー（寄付者）がこれらの空白を埋めると約束するとき、彼らはそもそもなぜその空白が存在するのかという理由を本当に理解しているのでしょうか。多くの場合、提示される解決策は、ワクチンの温度管理を維持したり、遠隔地の村へチームを派遣したりといった「配送のメカニズム」に焦点を当てており、なぜそれらの村々が置き去りにされてきたのかという、より深い政治的・経済的な理由を無視しています。

これは、シエラレオネ保健省の研究者であるサム・ソコ・ブンドゥが、同国がいかにしてゼロ・ドーズの子供たちにリーチしようとしているかを分析した新しい研究の中で取り組んでいる、中心的なパズルです。シエラレオネは、保健サービスを崩壊させた壊滅的なエボラ出血熱の発生や、それに続く新型コロナウイルス感染症による世界的な混乱など、多大な困難に直面してきた国家です。現在、同国は予防接種率を回復させるための世界的な「ビッグ・キャッチアップ（大規模な追いつき）」の取り組みに参加しています。ブンドゥは、どれだけの注射が行われたか、あるいはどれだけの子供たちが取り残されたかを見たのではありません。代わりに、彼は政府とその国際的なパートナーによって書かれた言葉、計画、そして戦略を調べました。彼は、2019年から2025年までの公式文書を検証し、指導者たちが「取り残された子供たち」という問題をどのように定義しているかを確認しました。政策文書を「現実を形作る物語」として扱う手法を用いることで、彼は、これらの物語が何を削ぎ落としているのか、何を真実だと想定しているのか、そして、助けを必要とする人々に対してどのような世界を作り上げているのかを問い直したのです。

この分析は、ゼロ・ドーズの子供たちに関する現在のシエラレオネの語り方が、深く欠陥を抱えていることを明らかにしています。公式の戦略は、この問題を資金不足や、冷蔵庫の連鎖の断絶、あるいは物資の不足といった「ロジスティクス（物流）の失敗」として描写することがよくあります。このような枠組みは、もし国際的なドナーがより多くの資金とより良い設備を提供すれば、問題は解決するという示唆を与えます。しかし、この見方は、より困難な真実を沈黙させています。それは、国外からの援助への過度な依存が、自国民によって資金提供される持続可能なシステムを構築する必要性を奪い、同国の保健システムの恒常的な特徴となってしまっているという事実です。問題を単なる資金のギャップとして扱うことで、政策は、国内の税制をどのように改革するか、あるいはいかにして国が長期的に自国の保健サービスを賄えるようにするかという難しい問いを回避しています。その結果、政府が自らの健康の運命を自らコントロールするのではなく、外部からの助けを待つというシステムが生み出されているのです。

もう一つの主要な発見は、これらの子供たちにリーチする取り組みが、過度に技術的な解決策に偏っていることです。政策は、ワクチン接種ができないことを「ハードウェアの問題」として扱い、より優れた低温保存施設を建設したり、移動チームを派遣したりすれば、公平性はついてくるものだと想定しています。このアプローチは、極度の貧困、食糧不安、そして農村部に対する歴史的な放置といった、問題の社会的・経済的な根源を無視しています。それは、健康への権利をめぐる複雑な闘いを、単純な物流のパズルへと変えてしまいます。問題が温度管理や輸送の問題に矮小化されるとき、家族がケアにアクセスできない根本的な原因は対処されないまま残されます。この分析は、技術的な焦点が、進歩に対する誤った感覚を生み出していることを示唆しています。つまり、目標が「人々がそこに住むことを保証すること」ではなく、「ワクチンを特定の場所に移動させること」になってしまっているのです。

現在のガバナンスの枠組みにおいて、おそらく最も有害な側面は、責任の共有の核心にある矛盾です。政府は、地方の各地区チームがゼロ・ドーズの子供たちにリーチする責任を持つと公式に決定していますが、その活動のための資金は依然として首都にある中央政府によって厳格に管理されています。これにより、地方の保健スタッフは、資金も権限も持たないまま、達成不可能な目標を達成できなかったとして非難される状況が生まれています。政策は、国家的な危機を解決する責任を、システムから構造的に押し付けられた、過重労働に従事するスタッフの肩へと事実上押し付けているのです。このダイナミクスは、問題に最も近い人々が、トップダウンで構築されたシステムによる失敗に対して責任を問われる状況を確実にしています。

最後に、この研究は、政府が農村部をどのように捉えているかを示しています。公式文書において、遠隔地の村へ到達することの困難さは「距離」の問題、つまり移動チームを派遣することで克服できる物理的な障害として記述されています。この視点は、農村部の生活を「管理すべき不便なもの」として扱っています。「距離」が問題であるとされるため、解決策は一時的なキャンペーン形式の訪問となり、来たり去ったりするものになります。このアプローチは、これらの遠隔地に恒久的な保健施設を投資することには失敗しており、危機が発生した時だけ訪問されるというサイクルを強化しています。分析は、「ビッグ・キャッチアップ」の取り組みがこれらの定義に依存し続ける限り、予防接種数の一時的な急増には成功するかもしれませんが、潜在的な不平等の構造を完全にそのままにしてしまうだろうと結論付けています。

真に状況を改善するためには、アプローチ全体を変える必要があると研究者は主張しています。政府はドナーの資金への依存から脱却し、自国の資源によって資金提供されるシステムを構築し始めなければなりません。ワクチン接種を、独立した技術的なプロジェクトとして扱うのではなく、貧しいコミュニティの日常的なニーズに応える、より広範で恒久的な保健システムへと統合する必要があります。地方の保健チームには、首都からの許可を待つことなく、コミュニティのニーズに応えられるよう、予算に対する実質的なコントロール権を与えるべきです。最も重要なことは、国が農村部を「到達すべき場所」と見るのをやめ、「恒久的な投資を受ける権利のある場所」と見なし始めることです。「クイック・フィックス（即席の解決策）」から「構造的な正義」へと焦点を移すことによってのみ、「ビッグ・キャッチアップ」は、シエラレオネのすべての子供たちにとっての持続的な健康の公平性への真の一歩となるのです。