Orbitozygomatic Reconstruction with Rib Allograft Due to Gunshot Wound in an 8-Month-Old

人間の顔は単なる静止した仮面ではない。それは乳児期から成人期にかけて成長し変化していく、動的な構造体である。非常に幼い子供の場合、頭蓋骨の骨はまだ柔らかく可塑性があり、発達する脳や眼球を収容するために急速に拡大している。この成長が、乳児の深刻な外傷を修復しなければならない外科医にとって、特有の課題を生み出す。骨が完全に形成され安定している大人とは異なり、子供の顔面骨格は進行中のプロセスである。もし外科医が欠損した骨の一部を硬くて永久的な金属プレートで置き換えた場合、そのハードウェアが副木（スプリント）のように作用して、骨が自然に成長するのを妨げ、子供が成長するにつれて顔の形を歪ませてしまう可能性がある。さらに、こうした骨折の標準的な修復方法は、患者自身の体の他の部分、例えば肋骨などから骨を採取する方法を伴うことが多い。しかし、生後8ヶ月の赤ん坊の場合、肋骨は非常に小さいため、そこから骨を採取することは重大な危害を及ぼすことになり、また頭蓋骨の骨も、大きな修復に必要なほどの材料を提供するには薄すぎる。これにより、医師たちは難しいパズルに直面することになる。すなわち、成長中の赤ちゃんの成長を制限するような金属を使わず、かつ、その赤ちゃんが分け与えることのできない骨を奪うこともなく、どのようにして粉砕された顔を再建するかという問題である。

この物語は、顔の右側に銃創を負ってダラスの病院に運ばれてきた、生後8ヶ月の少女から始まる。その損傷は壊滅的であり、頬骨の主要部分、眼窩の縁、そして眼窩壁を破壊していた。損傷があまりに深刻であったため、眼球自体を救うことはできず、眼球摘出術（enucleation）と呼ばれる処置が行われ、その後、眼窩の形を保持するために滑らかなプラスチック製の球体が挿入された。生命を脅かす差し迫った問題が安定した後、医療チームは欠損した骨構造を再建するという課題に直面した。彼らは頬骨（頬を形成し眼を支える骨）を再建する必要があったが、子供自身の骨を使うことはできなかった。彼女自身の肋骨の一部を取り出すことは、小さな乳児に対して二度目の大きな手術を強いることになり、また彼女の頭蓋骨の骨は、採取するには小さすぎた。代わりに、チームは別の供給源に目を向けた。それは、医療用に保存・加工されたヒトドナーの肋骨、すなわち「死体由来の肋骨同種移植片（cadaveric rib allograft）」であった。

外科医たちは、コンピュータモデルを用いて精密な計画を立てることから始めた。彼らは赤ちゃんの損傷していない左側のスキャンデータを取り、それを鏡像反転させることで、右側が本来あるべき姿の完璧な設計図を作成した。これにより、負傷によって生じた正確な隙間を測定し、手術を開始する前にドナーの肋骨を成形することが可能となった。彼らは肋骨を2つの特定のパーツに切断した。一つは、頬骨の本体と耳へとつながる弓の部分を再建するための4センチメクロのセグメント、もう一つは、眼窩の外縁を修復するための2センチメクロのセグメントである。手術中、外科医たちは頭皮に沿って長い切開を行い、皮膚を持ち上げて顔を露出させ、頬と耳の近くにある既存の傷を利用して、より深い骨構造へのアクセス経路を確保した。彼らは皮膚と筋肉の下にトンネルを慎重に彫り、成形された肋骨の破片を滑り込ませるように配置した。

骨の破片が配置されると、チームは時間の経過とともに体が吸収できる素材で作られた特殊なプレートとピンのシステムを使用して、それらを固定した。これは極めて重要な決定であった。もし標準的なチタン製の金属スクリューを使用していたならば、それらの硬い部品は彼女が成長しても永久に顔の中に残り続け、潜在的に頭蓋骨の自然な成長を阻害する恐れがあった。吸収性のプレートは、子供自身の組織が治癒する間、新しい骨をしっかりと保持し、その後ゆっくりと溶けて消失するため、後に永久的なハードウェアを残すことはない。外科医たちは小型カメラを使用して眼窩の内部を確認し、新しい骨の構造がまさに必要な位置に配置されていることを確認した。これにより、頬の形状と眼窩の形が回復した。手術中に撮影されたスキャンにより、顔の構造が正常に再構築されたことが確認された。

この症例は、ドナー骨を使用すれば、外科チームが注意深く計画を立て、永久的な金属を避けることで、乳児の複雑な顔の構造を再建することが可能であることを示している。ドナーの肋骨を使用することで、外科医は、赤ちゃんの体に二度目の手術を強いることなく、顔の構造的サポートを回復させることができた。成形可能な素材を用い、かつ成長に合わせて消失する固定法を用いることで、チームは将来の発達を許容しながら、現在の顔を支える足場を作り出した。ドナー骨の成長する乳児における長期的な挙動については現在も研究が進められている段階であるが、このアプローチは、壊滅的な外傷に対する即時的な解決策を提供した。それは顔の対称性のための基礎を提供し、将来の人生における義眼の装着に不可欠な眼窩の形状を維持することを可能にした。この手術の成功は、高度なコンピュータによる計画、生物学的材料の慎重な選択、そして即時的な剛性よりも子供の将来の成長を優先させた戦略の組み合わせに依存していた。