Access-related Barriers to Early Antenatal Booking by Pregnant Mothers in South Africa: An Exploratory Design

妊娠は普遍的な人間の経験であるが、健康な出産への道のりはすべての人に同じというわけではない。世界の保健医療コミュニティにおいて、妊婦が医師に診察を求め始める最適な時期は非常に早い時期、理想的には妊娠第1三か月以内であるという強い合意がある。この「アンテナタル・ブッキング（産前予約）」として知られる早期の開始により、医療チームは母体と発達中の赤ちゃんの双方の健康状態を監視し、問題が深刻化する前に把握し、不可欠な指導を提供することができる。医療システムはすべての人に利用可能となるよう設計されているが、根強い格差が残っている。多くの女性、特に発展途上地域の女性たちは、最初の予約を入れるまでにあまりにも長い時間を待ってしまうのである。この遅れは通常、選択の結果ではなく、アクセスを阻む複雑な障害の結果である。医師や政策立 পা者たちが、すべての母親が必要な時に必要なケアを受けられるようにするためには、これらの障害が正確に何であるかを理解することが極めて重要である。

最近、南アフリカの農村部であるブッシュバックリッジ・サブディストリクトで行われた研究において、研究者たちはなぜ妊婦が最初のクリニックへの訪問を遅らせているのかを理解しようと試みた。研究チームは、過去に妊娠経験がある、いわゆる「経産婦」の女性に焦点を当てた。なぜなら、これらの女性は現在の健康に関する意思決定を行う際、しばに自身の過去の経験に頼ることが多いからである。研究者たちは単に、何人の女性が遅れたかを数えたのではない。彼らは22人の女性と向き合い、深く、自由回答形式の対話を行った。彼らは女性たちに、自分たちの生活や、恐怖、そして待つ理由について語ってもらった。その目的は、統計がしばに見落としてしまう現実世界の障害を捉えるために、女性たちの物語を直接聞くことであった。研究は、多様な民族背景を持つ人々が同じ地元のクリニックを共有しており、医療への距離がかなりのものになることもある、多様なコミュニティの中で行われた。

対話によって明らかになったのは、待機する理由は単一の問題ではなく、3つの主要な障壁が絡み合った「もつれた網」のようなものであるということだった。それは、女性たちの知識、経済力、そしてクリニックでの扱われ方である。第一の、そしておそらく最も驚くべき障壁は、妊娠の初期段階が実際にはどのようなものであるかについての理解不足であった。インタビューに応じた多くの女性は、吐き気や生理の停止といった妊娠初期の兆候を、助けを求めるべき合図として認識していなかった。むしろ、彼女たちはこれらの感覚を、一般的な体調不良や、自然に治るであろう病気として解釈していた。以前に妊娠経験があった女性たちの場合は、過去の経験によってこの混乱がさらに増幅されていた。彼女たちは、以前の妊娠では早期の健診なしで無事に過ごせたのだから、今回も急ぐ必要はないと考えていたのである。彼女たちは、もし赤ちゃんが健康であるならば、いつクリニックに来ようとも健康であるはずだと感じていた。この信念により、多くの女性は妊娠が目に見えて明らかになるまで、つまり推奨される3か月を過ぎてしまうことがよくあり、早い段階での受診は、まだ何も見ることができないため時間の無駄であると考えていた。

この医学的知識の欠如をさらに悪化させていたのは、躊躇を強める重要な文化的信念であった。このコミュニティでは、妊娠は呪術（bewitchment）への恐れから、秘匿されるべき神聖な出来事と見なされている。その根底にあるのは、妊娠第1三か月間に妊娠が露呈すると、悪霊が妊婦に影響を及ぼし、胎児の奇形を招く可能性があるという信念である。この信念の枠組みの中で、多くの女性は、自身と未熟児を霊的な害から守るために、妊娠第1三か月間は自宅に留まり、状況を秘密にしておく傾向がある。つまり、自ら進んでクリニックを避けているのである。

この医学的知識の欠如をさらに悪化させていたのは、言語と識字率の壁でもあった。クリニックでは、多くの女性が読むことのできない英語で書かれた掲示板やパンフレットで情報を提供していた。参加者の中には、地元の言葉を部分的にしか読めない人もいれば、全く読めない人もいた。彼女たちがクリニックに到着したとき、壁に絵はあったが、それに付随する指示や健康メッセージを読むことはできなかった。これにより、彼女たちは提供されている医学的アドバイスから切り離された感覚を抱いていた。看護師が検査を行い妊娠を確認したとしても、その女性はなぜすぐに再診する必要があるのかを理解していない場合があった。ある女性は、妊娠カードを受け取ったものの、なぜそんなに早く戻らなければならないのか理解できず、妊娠があまりに小さすぎて検査できる状態ではないと感じたと述べた。書かれた指示を読む能力がないために、女性たちは自分自身の推測に頼らざるを得ず、それがさらなる遅れにつながることが多かった。

第二の大きな障壁は、純粋に経済的なものであった。これらの女性の多くにとって、クリニックに行くための費用は、自宅に留まるかどうかの日常的な計算の結果となるものであった。研究が行われたのは、多くの女性が自分の車を持たず、医療施設に到達するために公共交通機関や長い徒歩移動に頼っている農村地域であった。失業している女性や、夫が遠くで働いている女性にとって、一度の受診のためのバス代を見つけることは困難であり、ましてや早期かつ頻繁な健診に必要な複数回の通院費用はなおさらであった。一部の女性は、妊娠の早い段階からクリニック通いのサイクルを開始するための資金を、どうしても確保できないと説明した。彼女たちは、通院の回数を減らすことでお金と時間を節定しようと考え、妊娠が進むまで待つことを選んだのである。また、距離そのものが物理的な障壁となっていた。ある女性は、川を隔てた場所に住んでおり、朝の吐き気のせいでクリニックまで長い距離を歩くのが辛いと感じたと述べていた。経済的な負担は非常に深刻で、家族に食べ物を与えるか、医療を求めるかの選択を迫られていると感じる女性もいた。

第三の障壁は、クリニック内の環境と態度であった。女性たちは、看護師やスタッフからどのように扱われるかについて、明白な恐怖を感じながら話した。彼女たちは、特に前の子供に授乳していない時期に再び妊娠した場合、怒鳴られたり、判断されたり、嘲笑されたりすることを恐れていた。クリニックはしばしば混雑しており、長い行列によって女性たちは公共の場で何時間も待たされることを余儀なくされていた。この待ち時間は、単に身体的に疲れるだけでなく、精神的にも消耗させるものであった。彼女たちは、自分の妊娠が知らない人たちの前で大声で発表され、プライバシーを奪われることを恐れていた。彼女たちは、公共の列の中で名前を呼ばれたり、質問をしたことで叱責されたりしたことを回想した。患者の多さに圧倒されたスタッフは、短気で苛立っていると認識されていた。これにより、クリニックはケアの場というよりも、恥辱を感じる場所のように感じられるようになった。その結果、多くの女性は、長い待ち時間を耐え忍ぶストレスや、助けてくれるはずの人々から屈辱を受ける恐怖を避けるために、受診を遅らせることを選んだのである。

研究は、これら3つの要因――知識の欠落、経済的制約、そして不当な扱いへの恐怖――が相互に作用して、女性たちを早期の産前ケアから遠ざけていると結論づけた。研究者たちは、女性たちが頑固さゆえに医学的アドバイスを無視しているのではなく、アクセスのしにくさ、混乱、そして時には敵意さえ感じるシステムの中で、懸命に立ち回っているのだということを発見した。女性たちの「待つ」という決断は、彼女たちの現実に対する合理的な反応であった。すなわち、緊急性を理解できず、移動費用を払えず、そして受け取るであろう扱いに対して恐怖を感じているのである。この調査結果は、単にクリニックを増設したり無料のサービスを提供したりするだけでは不十分であることを示唆している。真にアクセスを改善するためには、ヘルスシステムは、情報を現地の言語で提供することで識字の壁を克服し、女性たちの交通費の問題を解決し、そしておそらく最も重要なこととして、女性たちがドアをくぐる瞬間から、安全で大切にされていると感じられるような、歓迎的で敬意に満ちた環境を作るためにスタッフを訓練しなければならない。これらの具体的かつ人間中心の障害に対処することによってのみ、早期の命を守るケアという目標が、すべての人にとっての現実となるのである。