Nevus Depigmentosus in Infancy: Modified Classification and Diagnostic Criteria

技術要約：乳児における色素脱失母斑（Nevus Depigmentosus）：修正された分類および診断基準

問題提起
色素脱失母斑（ND）は、乳児における低色素斑の一般的な原因であるが、その診断は、白斑、結節性硬化症、イトー色素減斑などの他の疾患との臨床的特徴の重複により、大きな課題となっている。現在の診断枠組みは、クーペ（Coupe）による古典的な基準に依存しており、NDを「出生時または乳児期早期から存在する、感覚的・質感的な変化を伴わない静止性の白斑」と定義している。しかし、既存の分類システム（局在型、分節型、全身型）には、特定の臨床パターンに関する詳細な記述が欠けている。このギャップは診断の曖昧さを生み、誤診や乳児への不要な治療の開始につながる可能性がある。さらに、これまでの文献では、特に白斑を模倣するような、乳児期に見られる多様な臨床パターンを綿密に記述してこなかった。

方法論
本横断的研究は、2023年1月から2024年1月にかけて、エジプトのカイロにある三次小児皮膚科センターにおいて実施された。対象は、NDを呈する乳児107名（2歳以下）である。除外基準は、2歳を超える子供、他の低色素性皮膚病変を持つ者、および低色素化に寄与する全身性疾患を持つ者とした。

研究では、段階的な診断アプローチを採用した：

1. 臨床評価： 詳細な病歴聴取（発症、期間、経過）および、自然光およびウッド灯下での身体診察。
2. 画像診断およびダーモスコピー： 色素ネットワークを評価するために、高解像度写真撮影およびダーモスコピー検査（3 Gen Dermlite HUD）を実施した。ネーバス・アネミクスス（白斑の一種）を除外するために、ダイアスコピーおよび摩擦テストを用いた。
3. エキシマー・スタンプ・テスト： 再色素沈着の可能性を評価するため、異なる用量（150–600 mJ）の308 nmエキシマーレーザーを用いた確認テスト。
4. 組織病理学： 木灯下で白色蛍光を示すなどの非典型的な特徴が見られた症例（特に白斑との区別が必要な症例）に対して、H&E染色および免疫組織化学染色（Sox-10/Melan A）を用いた皮膚生検を実施。
5. 全身評価： 3つ以上の低色素病変またはアッシュリーフ斑（ash-leaf macules）を有する乳児については、結節性硬化症を排除するために小児科的評価を実施した。分節型の症例については、イトー色素減斑の評価を行った。

主要な貢献および修正された分類
本研究は、観察された皮膚モザイクのパターンに基づく、改訂された診断枠組みおよび、より詳細な分類システムの提案を行うものである：

• 修正された診断基準： 著者らは、以下の内容を含めてクーペの基準を更新することを提案している：

  • 従来の「静止性」という定義に反して、乳児期における初期の進行的な経過（拡大または新規病変の出現）の可能性を認めること。
  • 特異的なダーモスコピー所見：保持された（ただし減少した）色素ネットワークおよび鋸歯状の縁。
  • エキシマー・スタンプ・テストへの陽性反応。
  • 「臨床的脱色素ND（clinically depigmented ND）」の認識。これは、木灯下で白色蛍光を示し、色素ネットワークが消失している稀な変異であり、メラノサイトの存在を確認し、白斑と区別するために生検を必要とする。

• 更新された分類：

  • 局在型／局所型ND（Localized/Focal ND）： 「単発」または「多発」に細分化される。「多発」は、体の異なる部位に散在しているか、あるいはブラシュコイド分布（Blaschkoid distribution）（臨床的脱色素NDにおいて新たに認識されたパターン）に従っているかに分類される。
  • 分節型ND（Segmental ND）： 分布をより正確に反映するため、**非体系的ブラシュコイドND（Non-systematized Blaschkoid ND）**と改称。パターンには、単一の広い帯状、または単一の斑状パターン（さらに、びまん性、斑状、または正常皮膚の島によって遮断されたものに分類）が含まれる。
  • 体系型ND（Systematized ND）： 皮膚モザイクの典型的なパターンに従って分類される。これには、狭い帯状、広い帯状、フィロイド（phylloid）、チェッカーボード、および（正中線での分離を伴う、または伴わない）斑状パターンが含まれる。

結果

• 人口統計および経過： 107名の乳児のうち、55%が女性であった。40.2%が静止性の経過を報告したが、大多数（57.9%）は、拡大または新規病変を伴う進行性の経過を示した。
• 解剖学的分布： 体幹が最も多く、次いで屈曲部（39.3%）、下肢（28%）の順であった。
• 診断所見：
  • 木灯下では通常、オフホワイトの強調が見られたが（74.8%）、3名（2.8%）の乳児は白斑を模倣する明るい白色蛍光を示した。これらの症例では生検によりメラノサイトの存在が確認された。
  • ダーモスコピーでは、97.2%の症例で減少した色素ネットワークが認められた。
  • エキシマー・スタンプ・テストは、テストされた病変の93.5%で陽性であり、大部分は300 mJで反応を示した。
• パターン分布： 局在型NDが最も一般的なクラス（36%）であり、次いで分節型および体系型のタイプであった。1名の乳児が、単一の局在型と非体系的な斑状パターンの組み合わせを呈した。

意義
本論文は、特に乳児期において臨床パターンが誤解を招きやすいため、色素脱失母斑（ND）が頻繁に過小診断または誤診されていると主張している。ステップバイステップの診断アプローチ（木灯、ダーモスコピー、およびエキシマー・スタンプ・テストを含む）を統合することで、本研究は診断の精度を高め、NDを白斑や症候群的疾患と誤診するリスクを低減することを目指している。

本研究の主な意義は、観察された臨床パターンの全スペクトラムを捉える、修正された分類（新たに認識された「ブラシュコイド分布を示す多発性局在型ND」を含む）の提案にある。この詳細な命名法は、臨床医がNDを白斑や他の低色素性疾患と区別することを支援し、それによって不要な治療を防ぎ、親の不安を軽減することを目的としている。著者らは、特に、当初は進行性に見えたり、あるいは臨床的に脱色素に見えたりする可能性があるパターンを認識することが、適切な管理のために不可欠であると結論付けている。