Predictive Value of EuroSCORE II in Contemporary Cardiac Surgery : Insights from the EPICARD Registry

技術的要約：現代の心臓手術におけるEuroSCORE IIの予測能

問題提起
術前のリスク層別化を正確に行うことは、臨床的な意思決定、患者へのカウンセリング、および施設間のベンチマーク設定において極めて重要である。2012年に、当時の実務に合わせてオリジナルのEuroSCOREを更新するために導入されたEuroSCORE IIは、術後死亡率を予測するための標準的なツールとなってきた。しかし、ここ10年間の心臓手術は、高齢化、併存疾患の負担増、そして周術期管理や手術手技（低侵襲手術やハイブリッド手術を含む）の進歩を特徴とする大きな変化を遂げている。EuroSCORE IIの長期的な信頼性、具体的には、現在の集団においても較正精度（calibration accuracy）を維持しているのか、あるいは特定のサブグループにおいてリスクを系統的に過大評価または過小評価しているのかという懸念が生じている。国際的な検証研究は存在するものの、フランスのヘルスケアシステム内におけるEuroSCORE IIの性能を評価した現代的な全国規模のデータは依然として乏しい。

方法論
本研究では、フランスの心臓外科センターからデータを前向きに収集している全国規模の多施設共同プロスペクティブ・レジストリであるEPICARDレジストリを用いた、後ろ向き観察研究を実施した。

• コホート： 2020年1月から2024年12月の間に心臓手術を受けた成人患者（18歳以上）108,412名を対象とした。
• 除外基準： 心臓移植、耐久性機械的循環補助装置（DMCA）の植込み、心臓腫瘍手術を受けた患者、またはEuroSCORE IIのデータや30日以内死亡率のデータが欠落している患者を除外した。
• データ連結： レジストリをフランスの国家死亡データベース（INSE）と連結させ、院内死亡および30日以内術後死亡の完全な把握を確実にした。
• エンドポイント： 主要エンドポイントは術後死亡（院内死亡または30日以内の死亡）とした。
• 統計解析：
  • 識別能（Discrimination）： 受信者動作特性曲線下面積（AUC）を用いて評価した。
  • 較正（Calibration）： ホズマー・レメショウ（Hosmer–Lemeshow）の適合度検定、リスクデシル（10等分）ごとの較正プロット、および観測値／予測値（O/E）死亡率比を用いて評価した。
  • サブグループ： 手術手技の種類（単独CABG、単独弁膜症、急性大動脈解離、複合手術など）によって層別化した解析を行った。
  • ソフトウェア： 解析にはRソフトウェア（v4.4.2以降）を使用した。

主な結果

• 全体的な性能： コホートのEuroSCORE II中央値は1.7%、全体の術後死亡率は3.3%であった。EuroSCORE IIは、AUC 0.83（95% CI 0.82–0.84）を示し、許容可能な識別能を実証した。
• 全体的な較正： 全体のO/E比は0.93（95% CI 0.90–0.96）であり、モデルによる死亡率のわずかな過大評価を示唆していた。ホズマー・レメショウ検定は、予測死亡率と観測死亡率の間に統計的に有意な差を示したが（p < 0.001）、著者らはこれは大規模なサンプルサイズにおける当該検定の感度に起因するものであると指摘している。
• サブグループによる変動：
  • 低リスク／単独CABG： モデルは、特に低リスク患者において死亡率を過大評価する傾向があった（単独CABGにおけるO/E比は0.71）。
  • 高リスク／緊急時： モデルは、高リスクの設定において一貫して死亡率を過小評価していた。
    • 急性大動脈解離： ほとんどのリスクデシルにおいて、観測された死亡率が予測を大幅に上回った（第1デシルにおけるO/E比は1.47）。
    • 複合CABG-大動脈処置： 特に最高リスクデシルにおいて過小評価が観察された（観測死亡率28.9%に対し、予測値19.5%；O/E比 1.46）。
  • 単独弁膜症手術： 低リスク患者では過大評価を示したが、最高リスクデシルではわずかな過小評価を示した。
  • 複合CABG-弁手術： 予測値と観測された死亡率との間で、比較的良好な一致を示した（O/E比 0.93）。

主要な貢献

1. 大規模な検証： 本研究は、10万人以上の実臨床例を用いた、フランスにおける最新かつ最大規模のEuroSCORE IIの全国的な検証を提供している。
2. 識別能の堅牢性： 公表から14年が経過しても、EuroSCORE IIが強力な識別能（AUC 0.83）を維持しており、生存する患者と死亡する患者を効果的に区別できることを確認した。
3. 較正の細部： 本研究は、識別能は維持されているものの、較正については不均一であることを明らかにしている。具体的には、モデルが絶対的なリスクを正確に予測できない特定の臨床シナリオを特定した：
   • ルーチンな低リスクの予定手術（例：単独CABG）における過大評価。
   • 重篤な高リスクの緊急シナリオ（例：急性大動脈解離および複雑な複合大動脈処置）における過小評価。
4. レジストリの有用性： 本研究は、国家死亡データと連結されたEPICARDレジストリが、厳格なリスクモデル評価において有用であることを示している。

意義および主張
著者らは、EuroSCORE IIは、その維持された識別能により、現代の心臓手術における術前リスク層別化および患者カウンセリングのための価値あるツールであり続けると主張している。しかし、以下の点に留意して、臨床医は予測される死亡率を慎重に解釈すべきであると強調している：

• 予測される死亡率は、低リスクの予定患者においては、わずかに膨らんでいる可能性がある。
• 予測される死亡率は、急性大動脈解離や複雑な複合大動脈処置を受ける緊急手術の患者においては、危険なほど過小評価されている可能性がある。

本論文は、これらの特定集団における較正の限界は、リスクモデルの定期的な再較正（recalibration）の必要性と、予測精度を向上させるために、現代の実臨床データおよび術式特異的なリスク因子を組み込んだ将来のモデル開発の必要性を支持するものであると結論付けている。本研究は新しいモデルを提案するものではなく、むしろ特定のサブグループにおける現行モデルの限界を認識することを求めているものである。