Sociodemographic Disparities and Tumor-Specific Variation in High Intensity End-of-Life Care Among Patients with Metastatic Solid Cancer
フロリダ州における約34,000件の転移性癌による入院を対象としたこのレトロスペクティブ・コホート研究は、侵襲的な終末期ケアが普及しており（42.8%）、それが社会人口統計学的格差、腫瘍の種類、および臨床的要因によって有意に影響を受けることを明らかにしており、若年、男性、黒人、低所得、およびメディケイド保険の利用が、そのような介入を受けるオッズの高さと独立して関連していた。
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末期疾患に直面した際、人生の最期の数週間は、しばしば重大な意思決定の時期となります。家族や医師は、命を延ばすことの価値と、残された時間の質の間の間で葛藤しなければなりません。現代医学において、死が近づいている時には、すべての医療介入が有益であるとは限らないという認識が高まっています。人工呼吸器による呼吸の補助や、腫瘍を縮小させようとする薬剤などの治療は、身体的に大きな負担となることがあり、穏やかな最期を望む患者の願いとは一致しない場合があります。専門家は、死の数日前や数週間前に行われる積極的な医療的努力である「高強度」なケアのパターンを、ケアが患者の真の目標から逸脱した可能性を示す兆候として特定しています。誰がこのような集中的なケアを受け、なぜそれを受けるのかを理解することは、人生の終焉が尊厳と敬意を持って扱われるために極めて重要です。
研究チームは、フロリダ州全域におけるこの状況をマッピングするため、最期の1ヶ月間に病院に入院した、進行した転移性固形腫瘍を持つ成人約34,000人を対象とした調査を行いました。彼らは2016年から2023年までの入院記録を調査し、これらの患者がどの程度の頻度で積極的な介入を受けたかを調べました。研究者たちは、高強度ケアを、人工呼吸器による呼吸の補助、心停止を再起動させるための胸骨圧迫、腎不全に対する透析、気管へのチューブ挿入、あるいは放射線治療のようながん治療のいずれか少なくとも一つを受けることと定義しました。彼らは、特定のグループの人々が他の人々よりもこれらの治療を受ける可能性が高いのか、また、患者がどのような種類のがんを患っているかが違いを生むのかを知りたいと考えました。
研究の結果、これらの患者の約43パーセントが、最後の入院中に少なくとも一種の高強度ケアを受けていたことが明らかになりました。最も一般的な介入は、機械が患者に代わって呼吸を行う機械換気であり、次いで心肺蘇生術でした。研究者たちは、このようなケアを受ける可能性はランダムではなく、患者が誰であるかに基づく明確なパターンに従っていることを発見しました。若い患者は、高齢の患者よりも積極的に治療を受ける可能性が著しく高いことがわかりました。例えば、75歳以上の患者は、10代後半や20代の患者と比較して、これらの処置を受ける可能性がはるかに低かったのです。同様に、男性は女性よりもわずかに高強度のケアを受ける傾向がありました。
人種と経済的地位は、これらの結果に強力な影響を及ぼしていました。黒人の患者は、所得、保険、および病状の重症度の違いを研究者が考慮に入れた後でも、白人の患者よりもはるかに積極的に終末期ケアを受ける可能性が高いという結果が出ました。また、貧困層の地域に住む患者も、これらの集中的な介入を受ける可能性が高い傾向にありました。逆に、民間保険に加入している患者、メディケイド（低所得者向け公的医療保険）の適用を受けている患者、および農村部に住む患者は、それらを受ける可能性が低いという結果でした。患者が患っているがんの種類も重要でした。肺がんの患者は高強度のケアを受ける可能性が最も高く、一方で前立腺がんの患者は最も低いという結果になりました。
研究では、時間の経過に伴う変化も追跡されました。研究者たちは、2020年から高強度ケアの使用に顕著な上昇が見られ、その傾向が2023年まで続いたことを観察しました。この増加は世界的なパンデミックと時期が重なっており、深刻なウイルス感染のリスクや外来診療の混乱といった、当時の特有のプレッシャーが、医師や家族による終末期の意思決定のアプローチを変えた可能性を示唆しています。データによれば、高強度のケアを受けたほとんどの患者において、それは多くの連鎖的な介入ではなく、一つの主要な介入によるものでした。
これらの知見は、人生の終末におけるケアの強度が、単に疾患の医学的事実だけでなく、患者の背景やがんの種類によって深く影響を受けることを浮き彫りにしています。著者らは、これらの格差が、より早期の計画とコミュニケーションの必要性、特に若い患者、黒人コミュニティ、そして低所得層に対して、より切実な課題であることを示唆しています。これらのパターンを理解することで、病院や医師は、患者が受けるケアが、単に積極的な手段に頼るのではなく、患者の望みに真に沿ったものとなるよう取り組むことができるのです。
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