Evaluation of a pharmacist-led audit and feedback intervention to reduce Gentamicin prescribing errors at admission in neonatal inpatient care in Kenya: A controlled interrupted time series study

개요: 실수라는 이름의 레시피

아픈 신생아들을 치료하는 바쁜 병원 신생아 중환자실(Neonatal Unit)을 상상해 보세요. 그곳의 의사들과 간호사들은 감염과 싸우기 위해 **젠타마이신(Gentamicin)**이라는 매우 특정한 약을 투여해야 합니다. 이 약을 아주 정밀한 '레시피'라고 생각해 보세요. 만약 너무 많이 넣으면 아기가 중독될 수 있고, 너무 적게 넣으면 감염이 사라지지 않습니다.

케냐를 비롯한 세계 여러 병원에서는 이 "레시피"를 정확하게 맞추는 데 어려움을 겪고 있습니다. 연구 결과에 따르면, 약 15%의 확률로 약 처방이 잘못되었습니다. 이는 마치 요리사가 실수로 설탕 대신 소금을 넣거나, 밀가루 양을 실수로 두 배로 넣은 것과 같습니다.

실험: "약사 코치"

연구진은 이러한 실수를 바로잡을 수 있을지 확인하고 싶었습니다. 그들은 22개 병원을 대상으로 3년간의 실험을 진행했습니다.

• 문제점: 이 병원들에서 처방전을 쓰는 사람들은 대개 몇 달마다 보직을 옮기는(순환 근무하는) 주니어 의사들이나 인턴들입니다. 이들은 마치 버스 운전법을 배우고 있는 초보 운전자와 같습니다. 매우 바쁘고, 지쳐 있으며, 옆에서 도와줄 선임 강사도 없는 경우가 많습니다.
• 계획: 연구진은 **"감사 및 피드백(Audit and Feedback)"**이라는 새로운 접근 방식을 시도했습니다.
  • 대조군 (6개 병원): 이 병원들은 단순히 "이번 달에 X번의 실수가 있었습니다"라고 알려주는 일반적인 "성적표" 형태의 월간 보고서만 받았습니다.
  • 실험군 (16개 병원): 이 병원들은 똑같은 성적표를 받았지만, 특별한 차이점이 있었습니다. 바로 약사(약 전문가)가 "코치" 역할을 맡게 된 것입니다. 이 약사는 단순히 보고서만 보내는 것이 아니라, 회의를 열고, 교육 세미나를 열며, 약을 올바르게 사용하는 데 앞장서는 챔피언 역할을 수행했습니다.

실제로 어떤 일이 일어났나? (반전)

연구진은 "약사 코치"가 마치 개인 트레이너처럼 팀의 체력을 길러주고 실수를 멈추게 할 수 있기를 바랐습니다. 하지만 결과는 다소 놀랍고 복잡했습니다.

1. "코치"가 연습장에 나타나지 않았다
계획대로라면 약사들이 매우 적극적으로 참여하여, 왓츠앱(WhatsApp) 그룹에 가입하고 전용 스마트폰 앱을 통해 즉각적인 피드백을 주어야 했습니다.

• 현실 점검: 약사들은 이미 자신들의 과중한 업무량에 압도되어 있었습니다. 그들은 왓츠앱 그룹에 가입하지 않았고, 스마트폰 앱을 다운로드한 사람도 거의 없었습니다. 이는 마치 매일 집에 방문하겠다고 약속한 개인 트레이너를 고용했는데, 정작 트레이너는 나타나지 않고 당신도 문을 열어주지 않은 것과 같습니다. 결국 "강화된" 코칭은 일반적인 우편 보고서를 보내는 수준에 머물렀습니다.

2. 모든 곳에서 실수가 계속 늘어났다
데이터를 분석했을 때, 연구진은 코치가 있든 없든 모든 병원에서 실수가 오히려 증가하고 있음을 발견했습니다.

• 학생들의 철자 오류를 막기 위해 교사가 새로운 교수법을 시도하는 교실을 상상해 보세요. 불행히도, 어떤 방법을 사용하든 상관없이 모든 학급에서 철자 오류가 늘어났습니다.

3. 한 줄기 빛: 더 느린 증가세
여기에는 작은 성과가 하나 있었습니다. 모든 곳에서 실수가 늘어났지만, 약사 코치가 있는 병원에서는 실수가 늘어나는 속도가 더 느렸습니다.

• 비유: 브레이크가 고장 난 채 언덕 아래로 내려가는 두 대의 자동차를 상상해 보세요(증가하는 오류율). 두 차 모두 속도가 붙고 있습니다. 하지만 약사 코치가 있는 차는 브레이크가 조금 더 나아서, 코치가 없는 차만큼 빠르게 속도가 붙지는 않았습니다.
• 데이터: 대조군과 비교했을 때, 실험군은 중재 기간 동안 약 7% 적은 오류를 보였고, 중재가 끝난 후에도 8% 적은 오류를 보였습니다. 완벽한 해결책은 아니었지만, 분명한 차이가 있었습니다.

왜 더 잘 작동하지 않았을까?

논문은 "약사 코치"가 문제를 해결하지 못한 몇 가지 이유를 설명합니다.

• 너무 많은 초보 운전자: 주니어 의사들은 3개월마다 교체됩니다. 코치가 운전자를 가르치면, 운전자가 떠나고 새로운 운전자가 도착하는 식입니다. 코치는 끊임없이 처음부터 다시 시작해야 합니다.
• 부족한 코치 인력: 병원 전체를 관리하는 약사가 단 한 명뿐인 경우가 많았고, 그들은 수백 명의 아기들을 돌봐야 했습니다. 그들은 모든 처방전을 일일이 확인할 시간이 물리적으로 부족했습니다.
• 혼란스러운 규칙: 용량을 계산하는 규칙(출생 시 체중 기준 vs 현재 체중 기준)이 까다로운 경우가 있었고, 가이드라인이 아픈 아기들이 처할 수 있는 복잡한 상황들을 항상 다 커버하지는 못했습니다.

결론

이 연구는 단순히 피드백과 교육을 제공하기 위해 약사를 배치하는 것만으로는 실수를 막을 수 없다고 결론짓습니다. 실제로 실수는 전반적으로 계속 증가했습니다.

하지만 약사의 존재는 일반적인 보고서만 받는 병원에 비해 실수의 증가 속도를 늦추는 데 기여했습니다. 연구진은 인력 교체가 잦고 자원이 제한적인 환경에서는 단순히 "코칭"만으로 문제를 해결할 수 없으며, 끊임없이 유입되는 새로운 직원들과 아픈 아기들을 감당할 수 있도록 시스템 자체가 더 강력해져야 한다고 제안합니다.

요약하자면: "약사 코치" 아이디어는 좋은 시도였지만, 시스템이 너무 혼란스러워 완벽하게 작동하기에는 역부족이었습니다. 도움이 되긴 했지만, 문제를 근본적으로 해결하지는 못했습니다.