Evaluation of a pharmacist-led audit and feedback intervention to reduce Gentamicin prescribing errors at admission in neonatal inpatient care in Kenya: A controlled interrupted time series study

全体像：間違いのレシピ

忙しい新生児病棟（新生児集中治療室）を想像してみてください。そこでは、感染症と戦うために「ゲンタマイシン」という非常に特定の薬が投与されています。この薬は、非常に精密なレシピのようなものです。もし入れすぎれば赤ちゃんに毒となり、少なすぎれば感染症が治りません。

ケニアをはじめ世界中の多くの病院では、この「レシピ」を正しく守ることが困難です。研究によると、薬の処方が間違っている割合は**約15%**でした。それはまるで、シェフが砂糖の代わりに塩を間違えて入れたり、小麦粉の量を間違えて2倍に入れてしまったりするようなものです。

実験：「薬剤師コーチ」

研究者たちは、こうした間違いを修正できるかどうかを検証したいと考えました。彼らは22の病院を対象とした3年間の実験を実施しました。

• 問題点： これらの病院では、処方箋を書くのは多くの場合、数ヶ月ごとに異動（ローテーション）するジュニアドクターやインターンです。彼らは、バスの運転を学んでいるばかりの新人ドライバーのようなものです。彼らは忙しく、疲れており、すぐそばにベテランの指導者がいないことも少なくありません。
• 計画： 研究者たちは、「監査とフィードバック（Audit and Feedback）」と呼ばれる新しいアプローチを試みました。
  • 対照群（6つの病院）： これらの病院には、標準的な月次レポート、つまり「今月はX個の間違いがありました」と伝えるだけの一般的な「成績表」が送られました。
  • テスト群（16の病院）： これらの病院にも同じ成績表が送られましたが、特別な工夫が加えられました。薬剤師（薬の専門家）が「コーチ」を務めるのです。この薬剤師は単にレポートを送るだけでなく、ミーティングを開催したり、トレーニングセミナーを実施したりして、正しい処方を推進するチャンピオンとしての役割を担いました。

実際に何が起きたのか？（意外な結末）

研究者たちは、「薬剤師コーチ」がパーソナルトレーナーのように機能し、チームのスキルを高めて間違いを減らしてくれることを期待していました。しかし、結果は驚くほど複雑なものでした。

1. コーチが練習に来なかった
計画では、薬剤士は非常に実践的な関わりを持ち、医師たちのWhatsAppグループに参加したり、専用のスマートフォンアプリを使って即座にフィードバックを行ったりすることになっていました。

• 現実： 薬剤師たちは、すでに自分たちの膨大な業務量に圧倒されていました。彼らはWhatsAppグループに参加せず、スマートフォンアプリをダウンロードした人もほとんどいませんでした。それはまるで、毎日自宅に来てくれると約束したパーソナルトレーナーを雇ったのに、一度も現れず、こちらがドアを開けることもなかった、というような状況でした。「強化された」コーチングの実態は、結局のところ標準的な郵送レポートとほとんど変わりませんでした。

2. あらゆる場所で間違いが増加した
データを分析すると、コーチがいる病院でもいない病院でも、間違いが actually（実際には）増加していることが分かりました。

• 教室で、先生がスペルミスを防ぐために新しい指導法を試している場面を想像してください。残念ながら、使った手法に関わらず、すべてのクラスでスペルミスが増えてしまったのです。

3. 希望の光：上昇の鈍化
ここには、一つだけ小さな成果がありました。間違いはどこでも増えていましたが、薬剤師コーチがいる病院では、いない病院に比べて、間違いが増えるスピードが緩やかでした。

• 例え： 二台の車が、ブレーキの効かない坂道を下っている様子を想像してください。両方の車とも加速しています。しかし、薬剤師コーチがいる方の車は、ブレーキが少しだけ効いていたため、もう一方の車ほど急激には加速しませんでした。
• データ： 対照群と比較して、介入期間中は約7%、介入終了後には約8%の間違いが少なくなりました。完全な解決策ではありませんでしたが、差はありました。

なぜうまく機能しなかったのか？

論文では、「薬剤師コーチ」が救世主になれなかった理由をいくつか説明しています。

• 新米ドライバーが多すぎる： ジュニアドクターは3ヶ月ごとに交代します。コーチがドライバーに教えようとしても、ドライバーが去り、新しい人がやってくるのです。コーチは常に最初からやり直しを強いられます。
• コーチの不足： 病院全体に薬剤師が一人しかいないことも多く、数百人の赤ん坊を見守ろうとしていました。彼らには、すべての処方を個人的にチェックするだけの時間は到底ありませんでした。
• 混乱を招くルール： 投与量を計算するルール（出生体重を使うのか、現在の体重を使うのか）が複雑な場合があり、ガイドラインも、病気の赤ちゃんが直面する複雑な状況をすべてカバーできていませんでした。

結論

この研究は、単に薬剤師を配置してフィードバックやトレーニングを行うだけでは、間違いを止めることはできなかったと結論付けています。実際、間違いは全般的に増え続けていました。

しかし、薬剤師の存在によって、標準的なレポートを受け取るだけの病院と比較すると、間違いが増えるペースを遅らせることはできました。研究者たちは、スタッフの入れ替わりが激しくリソースが限られている場所では、単に「コーチング」だけで問題を解決することはできず、新しいスタッフや病気の赤ちゃんが絶えず流入する状況に対応できるよう、システム自体をより強固にする必要があると示唆しています。

要約すると： 「薬剤師コーチ」というアイデアは良い試みでしたが、システムがあまりにも混沌としていたため、完璧に機能することはありませんでした。少しは役に立ちましたが、問題の根本的な解決には至りませんでした。