Structural Equation Modelling of a Theory of Planned Behaviour based health coaching intervention to improve nurses’ oral hygiene care for stroke patients: A Randomized Controlled Trial

기술 요약: 뇌졸중 환자의 구강 위생 관리를 개선하기 위한 계획된 행동 이론 기반 건강 코칭 중재의 구조 방정식 모델링

문제 제기
뇌졸중은 전 세계적으로 사망 및 장애의 주요 원인이며, 특히 인도와 같은 저·중소득 국가(LMIC)에서 부담이 매우 높습니다. 뇌졸중 생존자는 신경학적 손상(예: 연하곤 l란, 운동 결함)으로 인해 구강 위생을 유지하는 능력이 저하되어 구강 감염, 흡인성 폐렴 및 입원 기간 연장의 높은 위험에 처하게 됩니다. 구강 관리와 전신 건강 결과 사이의 확립된 연결성에도 불구하고, 구강 위생은 중환자실(ICU)에서 급성 임상 과업들에 밀려 낮은 우선순위의 간호 활동으로 남아 있습니다. 인도 맥락에서의 장벽으로는 불충분한 교육, 인력 부족, 간호 커리큘럼 내 뇌졸중 특화 구강 건강 콘텐츠의 부재 등이 있습니다. 계획된 행동 이론(Theory of Planned Behavior, TPB)과 같은 행동 프레임워크가 다른 건강 영역에서는 유망한 성과를 보여왔으나, 인도의 ICU 간호사들을 대상으로 한 뇌졸중 환자 구강 위생 실무에 대한 적용 연구는 여전히 미개척 영역으로 남아 있습니다. 지식 결핍뿐만 아니라 일상적 실무의 근간이 되는 행동 변수까지 다루는 증거 기반의 이론적 근거를 갖춘 중재가 절실히 필요합니다.

방법론
본 연구는 2023년 3월부터 10월까지 6개월 동안 인도 부바네스와르의 무작위로 선정된 3개 병원에서 수행된 무작위, 비맹검, 평행군, 사전-사후 중재 설계 방식을 채택하였습니다.

• 참가자: 뇌졸중 환자를 돌보는 ICU에서 근무하는 등록 간호사 402명을 모집하였습니다. 무작위 배정 후, 202명은 중재군에, 200명은 대조군에 배정되었습니다. 최종 분석에는 389명(중재군 200명, 대조군 189명)이 포함되었으며, 6개월 시점의 추적 조사율은 92.26%였습니다.
• 중재: 중재군은 예비 인터뷰를 통해 식별된 특정 장벽들을 다루는 TPB 기반의 15분 건강 코칭 세션을 받았습니다. 이 세션은 3D 맞춤형 소품을 활용하였으며, 이후 6개월 동안 5분 길이의 영상, 디지털 포스터, 재연 클립, 텍민 메시지를 통한 주기적 강화(15일마다)가 이루어졌습니다.
• 대조군: 대조군은 일반적인 구강 위생 유지에 관한 15분 교육 영상을 제공받았습니다.
• 데이터 수집: TPB에 기반한 타당도가 검증된 자기 구조형 설문지(9개 영역, 28개 항목)를 중재 전, 중재 후 1개월, 3개월, 6개월 시점에 실시하였습니다. 도구는 행동 신념, 태도, 주관적 규범, 지각된 행동 통제(PBC), 의도 및 행동을 평가하였습니다. 해당 도구는 우수한 내부 일관성(Cronbach's alpha = 0.95)을 나타냈습니다.
• 분석: 시점별 평균 도메인 점수를 비교하기 위해 기술 통계 및 반복 측정 분산 분석(repeated measures ANOVA)을 사용하였습니다. TPB 구성 요소 간(태도, 주관적 규범, PBC, 의도, 행동)의 가설된 관계를 테스트하고, RMSEA, SRMR, CFI, TLI와 같은 지수를 사용하여 모델 적합도를 평가하기 위해 최대 가능도 추정법(maximum likelihood estimation)을 이용한 구조 방정식 모델링(SEM)을 수행하였습니다.

주요 결과

• 양적 개선: 반복 측정 분산 분석 결과, 중재군은 6개월 동안 대조군에 비해 행동 신념, 태도, 주관적 규범 및 행동 의도에서 통계적으로 유의미한 개선($p < 0.001$)을 보였습니다. 대조군은 행동 신념이나 일반화된 의도에서 유의미한 개선을 보이지 않았습니다.
• SEM 결과 (대조군): 대조군에서는 TPB 구조가 붕괴되었습니다. PBC는 의도에 영향을 미쳤으나, 태도와 주관적 규범은 의도에 유의미한 영향을 미치지 못했습니다. 결정적으로, 유의미한 "의도-행동 간극(intention-action gap)"이 관찰되었습니다(의도가 행동에 음(-)의 상관관계를 보임, $\beta = -0.24, p = 0.001$). 이는 동기 부여만으로는 실제 실무로 이어지지 않았음을 시사하며, 이는 구조적 또는 조직적 장벽 때문일 가능성이 큽니다.
• SEM 결과 (중재군): 중재군은 잘 작동하는 TPB 구조를 나타냈습니다. 태도($\beta = 0.35, p < 0.001$)와 PBC($\beta = 0.35, p < 0.001$) 모두 의도의 강력하고 유의미한 예측 변수였습니다. 또한, 의도는 행동을 유의미하게 예측하였고($\beta = 0.19, p = 0.004$), 태도는 행동에 직접적이고 강한 영향력을 미쳤습니다($\beta = 0.43, p < 0.001$). 이는 중재가 간호사들이 의도를 구체적인 행동으로 전환할 수 있도록 성공적으로 지원했음을 나타냅니다.
• 모델 적합도: SEM 모델은 수용 가능한 적합도(SRMR = 0.052; CFI = 0.899)를 보였으며, 영 모델(null model)에 비해 유의미한 개선을 나타냈습니다.

주요 기여 및 의의
본 논문은 디지털 자료로 강화된 TPB 기반 건강 코칭 중재가 ICU 간호사의 구강 위생 관리에 대한 동기 부여 및 의도-행동 경로를 효과적으로 강화한다고 주장합니다.

• 변화의 기제: 본 연구는 지식이 필요하긴 하지만, 태도 및 통제 요인을 다루지 않는다면 충분하지 않다는 것을 입증합니다. 중재는 행동 경로를 성공적으로 변화시켜, 간호사들이 긍정적인 태도와 지각된 통제를 실제 임상 실무로 전환할 수 있게 했습니다.
• 맥락적 관련성: 연구 결과는 인도 ICU 맥락에서 주관적 규범(사회적 압력)이 개인의 태도나 지각된 통제에 비해 의도를 이끄는 데 있어 제한적인 역할을 한다는 점을 강조합니다.
• 임상적 영향: 저자들은 행동 이론에 기반하여 정기적인 구강 위생 관리를 일상적인 ICU 케어에 통합하는 것이 뇌졸중 환자의 병원 내 감염(예: 인공호흡기 관련 폐렴) 위험을 줄이고 사망률을 낮출 수 있다고 주장합니다.
• 정책적 시사점: 본 연구는 노인 및 운동 능력이 제한된 뇌졸중 환자의 전신 건강을 개선하기 위해 구강 위생 관리 실무를 국가 보건 정책 및 간호 커리큘럼에 포함하는 것이 필수적임을 시사합니다.

한계 및 겸허한 태도
저자들은 본 연구의 범위가 제한적임을 인정하며, 대조군의 탈락(attrition)과 자기 보고 데이터에 대한 의존도가 편향을 초래할 수 있음을 언급했습니다. 또한, 중재가 행동 결과를 개선했음에도 불구하고, TPB 구성 요소의 부분적인 예측 잠재력은 외부 요인(예: 조직적 업무량, 자원 가용성) 역시 의도-행동 관계를 조절할 수 있음을 시사한다고 강조했습니다. 결론적으로, 행동 변화를 위해서는 단발성 교육보다는 정기적인 강화가 필요하며, 향후 연구에서는 이러한 관계를 더욱 명확히 규명하기 위해 잠재 변수를 활용한 더 복잡한 SEM 경로 모델링을 활용해야 한다고 제언하였습니다.