It Takes A Village: Examining the Relationship Between Parental Health Literacy, School Health Literacy and Children’s Health in a Path Model Analysis

기술적 요약: "마을이 필요하다: 부모의 건강 문해력, 학교 건강 문해력과 아동 건강 간의 관계에 대한 경로 모델 분석 연구"

문제 제기 및 연구 공백
건강 문해력(Health Literacy, HL)은 생애 전반에 걸친 결정적인 건강 결정 요인이지만, 초등학생 아동을 대상으로 부모 및 학교 관련 HL의 결합된 영향력을 입증하는 실증적 근가는 제한적이다. 기존 연구들은 개인의 HL과 건강 결과 사이, 그리고 학교 환경과 아동 건강 사이의 연관성을 확립해 왔으나, 이러한 요인들은 주로 개별적으로 조사되어 왔다. 본 연구는 '에이전시(agency)' 차원(부모의 HL)과 '구조적(structural)' 차원(학교 관련 HL)이 관계적 모델 내에서 어떻게 상호작용하여 6~12세 아동의 건강 행동 및 건강 관련 삶의 질(HRQOL)을 형성하는지에 대한 이해의 공백을 다룬다. 구와히 저자들은 부모의 HL이 아동의 건강에 직접적인 영향을 미치는지, 아니면 가족 건강 기후(Family Health Climate, FHC)를 통해 간접적으로 영향을 미치는지, 그리고 학교 관련 HL이 건강 증진 학교(Health-Promoting School, HPS) 관행의 이행과 그에 따른 아동 결과에 어떻게 영향을 미치는지 조사한다.

연구 방법론
본 연구는 독일의 전국 단위 건강 증진 프로그램인 fit4-future 예방 이니셔티브의 2차 횡단적 데이터를 활용하였다.

• 표본: 분석 표본은 104개 초등학교에 속한 1,358명의 아동(평균 연령 8.2세)으로 구성되었다. 표본에는 1,365명의 부모가 포함되었다. 데이터는 부모(아동의 건강 행동, 부모의 HL, FHC 및 사회인구학적 특성 평가)와 지정된 학교 관계자(학교 관련 HL 및 HPS 관행 평가)를 대상으로 한 디지털 설문을 통해 수집되었다.
• 측정 도구:
  • 부모의 HL: HLS-EU-Q16의 4개 항목을 통해 평가함.
  • 학교 관련 HL: OHLS-Q-SF(8개 항목 척도)를 사용하여 측정함.
  • 가족 건강 기후 (FHC): 가족 건강 척도(FHCSE)의 사회-정서적 과정 하위 척도를 사용하여 측정함.
  • HPS 관행: 법정 건강 보험 평가 가이드라인에 기반한 31개 항목 척도를 통해 평가함.
  • 아동 결과: 건강 행동(신체 활동, 식습관, 미디어 사용) 및 HRQOL(부모 대리 KINDL 설문지)을 측정함.
  • 통제 변수: 사회경제적 지위(SES), BMI, 연령, 성별, 부모의 건강 상태 및 모국어를 통제함.
• 분석: 계층적 데이터 구조(학교 내 아동)를 고려하기 위해 다층 경로 분석(multilevel path analysis)을 수행하였다. 모델은 부모의 HL, FHC 및 아동 결과를 조사하는 내적 수준(Level 1)과 학교 관련 HL, HPS 관행 및 집계된 아동 결과를 조사하는 외적 수준(Level 2)으로 지정되었다. 모델 적합도는 CFI, TLI, RMSEA, SRMR 지수를 사용하여 평가되었다.

주요 결과
다층 경로 분석은 수용 가능하거나 양호한 모델 적합도를 보였으며, 개인 및 학교 수준에서 뚜렷한 경로를 밝혀냈다:

• 내적 수준 (개인/가족 맥락):

  • 부모의 HL과 FHC: 부모의 HL과 FHC 사이에 작은 양의 상관관계가 발견되었다 ($\beta = 0.15, p < 0.001$).
  • FHC와 건강 행동: FHC는 아동의 미디어 사용과는 중간 정도의 음의 상관관계($\beta = -0.26, p < 0.001$)를, 신체 활동과는 작은 양의 상관관계($\beta = 0.07, p = 0.03$)를 보였다. 식습관과 FHC 사이에는 유의미한 연관성이 관찰되지 않았다.
  • 건강 행동과 HRQOL: 신체 활동은 HRQOL과 양의 상관관계($\beta = 0.07, p = 0.02$)를 보였고, 미디어 사용은 중간 정도의 음의 상관관계($\beta = -0.26, p < 0.001$)를 보였다.
  • 간접 효과: 부모의 HL이 FHC를 통해 아동의 HRQOL에 영향을 미치는 유의미한 간접 경로가 관찰되었다 ($\beta = 0.05, p < 0.001$).

• 외적 수준 (학교 맥락):

  • 학교 HL과 HPS 관행: 학교 관련 HL은 HPS 관행의 이행과 강한 양의 상관관계를 보였다 ($\beta = 0.67, p < 0.001$).
  • HPS 관행과 아동 결과: HPS 관행은 이변량 분석(bivariate level)에서는 신체 활동 및 식습관과 양의 상관관계를 보였으나, 전체 경로 모델에서는 이러한 연관성이 유의미하게 유지되지 않았다. 결정적으로, HPS 관행과 아동의 HRQOL 사이에는 유의미한 직접적 연관성이 발견되지 않았다.
  • 학교 HL과 아동 결과: 학교 관련 HL은 HPS 관행 이행과 독립적으로 아동의 HRQOL과 중간 정도의 양의 상관관계를 보였다 ($\beta = 0.38, p = 0.002$).

• 통제 변수: SES는 부모의 HL, 식습관 및 HRQOL과 양의 상관관계를 보였다. 여성 성별은 낮은 신체 활동 및 미디어 사용과 관련이 있었으나, 높은 식습관과 관련이 있었다. 부모의 건강 상태는 부모의 HL, FHC 및 아의 HRQOL과 양의 상관관계를 보였다.

주요 기여

1. 통합적 관계 모델: 본 연구는 단일 다층 프레임워크 내에서 '에이전시'(부모)와 '구조적'(학교) 차원을 동시에 분석함으로써 HL의 관계적 모델에 대한 실증적 근거를 제공한다.
2. FHC의 매개 역할: 본 연구는 부모의 HL이 건강 행동의 직접적인 조절보다는 가족 건강 기후의 매개를 통해 아동의 건강 결과에 영향을 미친다는 점을 명확히 한다.
3. 구조적 자원으로서의 학교 HL: 본 연구는 학교 관련 HL이 HPS 이행의 강력한 예측 변수이며, 아동의 HRQOL에 대한 직접적인 예측 변수임을 강조한다. 이는 조직적 HL이 특정 건강 행동의 즉각적인 변화가 통계적으로 유의미하지 않더라도 아동의 웰빙에 도움이 되는 지원 환경을 조성함을 시사한다.
4. 차별화된 영향: 본 연구는 가족의 영향 기제(기후를 통한 미디어 사용 및 신체 활동에 더 강함)와 학교의 영향 기제(전반적인 웰빙 및 구조적 이행에 더 강함)를 구분한다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 건강 증진을 가족과 학교 간의 협력적 노력으로 바라볼 필요성을 강조한다고 주장한다. 결과는 다음과 같은 점을 시사한다:

• 가족 맥락: 부모의 HL을 높이는 것은 지원적인 가족 기후를 조성하는 데 필수적이며, 이는 결과적으로 아동의 건강한 행동과 웰빙을 촉진한다.
• 학교 맥락: 학교 내 조직적 HL을 강화하는 것은 건강 증진 구조(HPS)의 성공적인 이행을 위해 필수적이다. 높은 수준의 학교 관련 HL은 아동의 건강 관련 삶의 질을 직접적으로 지원하는 구조적 자원을 제공하는 것으로 보인다.
• 정책적 함의: 저자들은 HL이 학교 커리큘럼, 교사 교육 및 건강 정책에 통합되어야 한다고 주장한다. 이들은 가족과 학교 양측 모두에서 HL에 투자하는 것이 건강 불평등을 완화하고 정보에 기반한 건강 의사결정을 지원하는 환경을 만드는 유망한 전략이라고 상정한다.

본 논문은 횡단적 설계로 인해 인과적 추론에 한계가 있다는 점을 언급하며 조심스럽게 결론을 맺지만, 본 연구의 결과는 HL, 환경, 아동 건강 사이의 역동적인 경로를 이해하기 위한 향후 종단적 및 중재 연구를 위한 견고한 기초를 제공한다.