It Takes A Village: Examining the Relationship Between Parental Health Literacy, School Health Literacy and Children’s Health in a Path Model Analysis

Resumo Técnico: "É Preciso de uma Aldeia: Examinando a Relação entre a Literacia em Saúde dos Pais, a Literacia em Saúde Escolar e a Saúde das Crianças em uma Análise de Modelo de Caminho"

Problema e Lacuna de Pesquisa
A Literacia em Saúde (LS) é um determinante crítico da saúde ao longo de todo o curso de vida, contudo, as evidências empíricas relativas à influência combinada da LS parental e escolar na saúde de crianças em idade escolar primária permanecem limitadas. Embora pesquisas anteriores tenham estabelecido ligações entre a LS individual e os resultados de saúde, e entre os ambientes escolares e a saúde infantil, esses fatores têm sido amplamente examinados de forma isolada. O estudo aborda a lacuna na compreensão de como a dimensão da "agência" (LS parental) e a dimensão "estrutural" (LS relacionada à escola) interagem dentro de um modelo relacional para moldar os comportamentos de saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de crianças de 6 a 12 anos. Especificamente, os autores investigam se a LS parental influencia a saúde das crianças direta ou indiretamente através do Clima de Saúde Familiar (CSF), e como a LS relacionada à escola impacta a implementação de práticas de Escola Promotora de Saúde (EPS) e os subsequentes desfechos infantis.

Metodologia
O estudo utilizou dados secundários transversais da iniciativa de prevenção fit4future na Alemanha, um programa nacional de promoção da saúde.

• Amostra: A amostra analítica consistiu em 1.358 crianças (idade média de 8,2 anos) agrupadas em 104 escolas primárias. A amostra incluiu 1.365 pais. Os dados foram coletados via questionários digitais aplicados aos pais (avaliando comportamentos de saúde da criança, LS parental, CSF e sociodemográficos) e ao pessoal escolar designado (avaliando a LS relacionada à escola e práticas de EPS).
• Medidas:
  • LS Parental: Avaliada por meio de quatro itens do HLS-EU-Q16.
  • LS relacionada à escola: Medida utilizando o OHLS-Q-SF (escala de 8 itens).
  • Clima de Saúde Familiar (CSF): Medido pela subescala de processos socioemocionais da Escala de Saúde Familiar (FHCSE).
  • Prática de EPS: Avaliada via uma escala de 31 itens baseada em diretrizes de avaliação de seguros de saúde estatutários.
  • Desfechos Infantis: Comportamentos de saúde (atividade física, comportamento alimentar, uso de mídia) e QVRS (questionário KINDL de proxy parental).
  • Controles: Status socioeconômico (SSE), IMC, idade, gênero, estado de saúde dos pais e primeira língua.
• Análise: Os pesquisadores empregaram análise de caminho multinível para considerar a estrutura de dados hierárquica (crianças dentro de escolas). O modelo foi especificado com um nível intra (Nível 1) examinando a LS parental, o CSF e os desfechos infantis, e um nível inter (Nível 2) examinando a LS relacionada à escola, a prática de EPS e os desfechos infantis agregados. O ajuste do modelo foi avaliado usando índices CFI, TLI, RMSEA e SRMR.

Principais Resultados
A análise de caminho multinível demonstrou um ajuste de modelo aceitável a bom e revelou caminhos distintos nos níveis individual e escolar:

• Nível Intra (Contexto Individual/Familiar):

  • LS Parental e CSF: Foi encontrada uma pequena associação positiva entre a LS parental e o CSF ($\beta = 0,15, p < 0,001$).
  • CSF e Comportamentos de Saúde: O CSF mostrou uma associação negativa moderada com o uso de mídia pelas crianças ($\beta = -0,26, p < 0,001$) e uma pequena associação positiva com a atividade física ($\beta = 0,07, p = 0,03$). Nenhuma associação significativa foi observada entre o CSF e o comportamento alimentar.
  • Comportamentos de Saúde e QVRS: A atividade física foi positivamente associada à QVRS ($\beta = 0,07, p = 0,02$), enquanto o uso de mídia foi moderadamente negativamente associado ($\beta = -0,26, p < 0,001$).
  • Efeitos Indiretos: Um caminho indireto significativo foi observado onde a LS parental influenciou a QVRS das crianças através do CSF ($\beta = 0,05, p < 0,001$).

• Nível Inter (Contexto Escolar):

  • LS Escolar e Prática de EPS: A LS relacionada à escola foi fortemente associada positivamente com a implementação de práticas de EPS ($\beta = 0,67, p < 0,001$).
  • Prática de EPS e Desfechos Infantis: Embora a prática de EPS tenha sido positivamente associada à atividade física e ao comportamento alimentar no nível bivariado, essas associações não permaneceram significativas no modelo de caminho completo. Crucialmente, nenhuma associação direta significativa foi encontrada entre a prática de EPS e a QVRS das crianças.
  • LS Escolar e Desfechos Infantis: A LS relacionada à escola foi moderadamente positivamente associada à QVRS das crianças ($\beta = 0,38, p = 0,002$), independentemente da implementação da prática de EPS.

• Variáveis de Controle: O SSE mostrou associações positivas com a LS parental, comportamento alimentar e QVRS. O gênero feminino foi associado a menor atividade física e uso de mídia, mas a maior comportamento alimentar. O estado de saúde dos pais foi positivamente associado à LS parental, ao CSF e à QVRS infantil.

Principais Contribuições

1. Modelo Relacional Integrado: O estudo fornece suporte empírico para um modelo relacional de LS ao analisar simultaneamente as dimensões de "agência" (parental) e "estrutural" (escolar) dentro de um único framework multinível.
2. Papel Mediador do CSF: Os achados esclarecem que a LS parental influencia os desfechos de saúde das crianças primordialmente através da mediação do Clima de Saúde Familiar, em vez de através da regulação direta dos comportamentos de saúde.
3. LS Escolar como Recurso Estrutural: A pesquisa destaca que a LS relacionada à escola é um forte preditor da implementação de práticas de EPS e um preditor direto da QVRS infantil, sugerindo que a LS organizacional cria um ambiente de apoio que beneficia o bem-estar infantil, mesmo que mudanças imediatas em comportamentos de saúde específicos não sejam estatisticamente significativas neste desenho transversal.
4. Impacto Diferenciado: O estudo distingue entre os mecanismos de influência familiar (mais fortes no uso de mídia e atividade física via clima) e a influência escolar (mais forte no bem-estar geral e implementação estrutural).

Significância e Alegações
Os autores alegam que o estudo ressalta a necessidade de ver a promoção da saúde como um esforço colaborativo entre famílias e escolas. Os resultados sugerem que:

• Contexto Familiar: Aumentar a LS parental é vital para fomentar um clima familiar de apoio, que por sua vez promove comportamentos mais saudáveis e o bem-estar nas crianças.
• Contexto Escolar: Fortalecer a LS organizacional dentro das escolas é essencial para o sucesso da implementação de estruturas promotoras de saúde (EPS). Altos níveis de LS relacionada à escola parecem fornecer um recurso estrutural que apoia diretamente a qualidade de vida relacionada à saúde das crianças.
• Implicações de Políticas: Os autores argumentam que a LS deve ser integrada nos currículos escolares, no treinamento de professores e nas políticas de saúde. Eles postulam que investir na LS tanto no nível familiar quanto no escolar é uma estratégia promissora para mitigar desigualdades de saúde e criar ambientes que apoiem a tomada de decisões de saúde informadas.

O artigo conclui de forma modesta, observando que, embora o desenho transversal limite a inferência causal, os achados fornecem uma base robusta para futuros estudos longitudinais e de intervenção para compreender melhor os caminhos dinâmicos entre LS, ambiente e saúde infantil.