Direct Anterior Approach Is Associated with Superior Postoperative Sexual Function Compared with Anterolateral Approach in Men Undergoing Total Hip Arthroplasty: A Prospective Cohort Study

기술 요약: 인공 고관절 전치환술에서 직접 전방 접근법(DAA)과 전외측 접근법(ALA)의 비교 및 수술 후 성기능

문제 제기
인공 고관절 전치환술(THA)은 성적으로 활발한 젊은 남성 환자들에게 점점 더 많이 시행되고 있으며, 이들에게 성기능은 삶의 질을 결정하는 중요한 요소이다. 고관절 골관절염(OA)은 환자의 최대 70%까지 성생활을 유의하게 저해하지만, 특정 수술적 접근법이 수술 후 성적 건강에 미치는 영향에 대해서는 아직 연구가 부족하다. 기존 문헌은 주로 임플란트의 생존율, 재치환율, 일반적인 통증 완화에 초점을 맞추고 있으며, 발기 기능과 같은 환자 중심의 결과는 간과하는 경우가 많다. 또한, 정형외과 관행에서 성적 건강에 대한 구조화된 소통이 결여되어 있으며, 연구에 따르면 대다수의 외과의들이 환자와 이 주제에 대해 거의 논의하지 않는 것으로 나타났다. 본 연구는 일차적 THA를 받는 남성에서 근육 보존 기술과 빠른 회복으로 알려진 직접 전방 접근법(DAA)이 전외측 접근법(ALA)에 비해 성기능 측면에서 우수한 결과를 제공하는지에 대한 지식의 공백을 다룬다.

연구 방법론
본 연구는 2024년 5월부터 2025년 4월까지 슬로바키아의 두 병원(Hospital Bory 및 Hospital Dunajská Streda)에서 진행된 전향적 다기관 코호트 연구이다. 연구 대상은 증상이 있는 고관절 골관절염, 류마티스 관절염 또는 골괴사증을 진단받은 18~65세 사이의 성적으로 활발한 남성 87명이다. 환자들은 수술적 접근법에 따라 두 그룹으로 나뉘었다:

• 직접 전방 접근법(DAA) 그룹: $n = 49$
• 전외측 접근법(ALA) 그룹: $n = 38$

수술 및 주술기 프로토콜:

• 모든 절차는 4명의 정형외과 의사에 의해 무시멘트 임플란트를 사용하여 수행되었다.
• DAA: 견인(traction) 없이 표준 수술대에서 수행되었으며, Chughtai가 기술한 방식에 따라 관절낭 절제 및 박리를 포함하며, 선택적으로 결합 건(conjoined tendon) 박리가 이루어졌다.
• ALA: 둔근 중둔근 분리와 그에 따른 복구, 그리고 관절낭 절제를 포함하여 앙와위(supine position)에서 수행되었다.
• 표준화: 스템(stem) 위치를 표준화하기 위해 투시 조영술(fluoroscopy)이 두 그룹 모두에서 사용되었다. 모든 환자는 정기적인 마약성 진통제 사용 없이 트라넥사믹산, 덱사메타손 및 국소 침윤을 포함한 표준화된 주술기 통증 완화 프로토콜을 받았다.

데이터 수집 및 분석:
결과는 수술 전과 수술 6개월 후에 세 가지 검증된 도구를 사용하여 평가되었다:

1. WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index): 통증, 경직 및 신체 기능을 평가하였다.
2. WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life-BREF): 신체적 및 심리적 웰빙 영역을 평가하였다.
3. IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5): 특히 발기 기능을 측정하였다.

통계 분석에는 시간(수술 전 vs 수술 후)을 피험자 내 요인으로 하고, 그룹(DAA vs ALA)을 피험자 간 요인으로 하는 이원 혼합 설계 ANOVA(two-way mixed-design ANOVA)를 사용하였다. 효과 크기는 부분 에타 제곱($\eta^2$)으로 보고되었다.

주요 결과
두 그룹 모두 수술 6개월 후 통증, 경직, 신체 기능 및 삶의 질에서 유의미한 개선을 보였다. 그러나 접근법에 따라 뚜렷한 차이가 나타났다:

• 발기 기능 (IIEF-5): 유의미한 시간 $\times$ 그룹 상호작용이 관찰되었다 ($p = .047$). DAA 그룹은 발기 기능에서 통계적으로 유의미한 개선을 보였다 (평균 점수가 19.53에서 21.04로 증가, $p < .001$). 반면, ALA 그룹은 발기 기능에서 유의미한 변화를 보이지 않았다 (평균 점수가 19.71에서 19.97로 변화, $p = .572$).
• 통증 및 경직 (WOMAC): 두 그룹 모두 유의미한 통증 감소를 경험했다. DAA 그룹은 수술 전후 모두 ALA 그룹보다 일관되게 낮은 통증 점수를 보고했다. 경직의 경우, DAA 그룹은 ALA 그룹에 비해 시간에 따른 유의미하게 큰 감소를 보였다 (시간 $\times$ 그룹 상호작용, $p < .001$). DAA 환자들은 6개월 추적 관찰 시 유의하게 낮은 경직 점수를 보고했다.
• 신체 기능 (WOMAC): 두 그룹 모두 신체 기능에서 상당하고 대등한 개선을 달쳤으며, 두 접근법 간의 개선 폭에는 유의미한 차이가 없었다.
• 삶의 질 (WHOQOL-BREF):
  • 신체적 웰빙: ALA 그룹은 DAA 그룹보다 낮은 기저치에서 시작했음에도 불구하고 신체적 웰빙 점수에서 더 큰 상대적 개선을 보였다.
  • 심리적 웰빙: ALA 그룹은 낮은 수술 전 기저치로 인해 심리적 점수에서 더 큰 폭의 개선을 보였다. 수술 후에는 두 그룹 간의 심리적 웰빙에 유의미한 차이가 없었다.

의의 및 주장
저자들은 두 수술적 접근법 모두 고관절 기능을 회복하고 일반적인 삶의 질을 향상시키는 데 효과적이지만, 직접 전방 접근법(DAA)이 발기 기능에 있어 특정한 이점을 제공할 수 있다고 결론지었다. 본 연구는 DAA의 근육 보존 특성이 외전근 손상을 피하고 잠재적으로 신경혈관 구조를 보존함으로써 성적 건강 결과의 개선과 관련될 수 있음을 시사한다.

본 논문은 성적 건강이 수술 후 회복의 정당하고 중요한 차원임에도 불구하고 현재 임상 현장에서 충분히 다뤄지지 않고 있음을 강조한다. 수술적 접근법과 발기 기능 사이의 잠재적 연관성을 입증함으로써, 본 연구는 향후 비교 연구에 성적 건강 지표를 포함하고 일상적인 주술기 관리 과정에 구조화된 성생활 상담을 통합할 것을 권고한다.

제한점
저자들은 몇 가지 제한점을 언급하였다 (두 그룹 간의 기저치 차이: DAA 그룹이 통증, 신체적 건강 및 심리적 웰빙에서 더 높은 수술 전 점수를 보임, 상대적으로 작은 표본 크기, 그리고 선택 편향의 위험이 있는 비무작위 설계). 또한, 본 연구는 자기 보고형 데이터에 의존하였으며, 추적 관찰 기간이 6개월로 제한되어 장기적 효과에 대한 결론을 내리는 데 한계가 있다. 저자들은 이러한 발견을 확인하기 위해 더 크고, 무작위화되었거나, 잘 매칭된 연구와 더 긴 추적 관찰 기간이 필요하다고 촉구한다.