Direct Anterior Approach Is Associated with Superior Postoperative Sexual Function Compared with Anterolateral Approach in Men Undergoing Total Hip Arthroplasty: A Prospective Cohort Study

Technische Samenvatting: Directe Anterieure Benadering versus Anterolaterale Benadering bij Totale Heupartroplastie en Postoperatieve Seksuele Functie

Probleemstelling
Totale heupartroplastie (THA) wordt steeds vaker uitgevoerd bij jongere, seksueel actieve mannen voor wie seksuele functie een cruciaal onderdeel is van de kwaliteit van leven. Hoewel heupartrose (OA) de seksuele activiteit bij tot wel 70% van de patiënten aanzienlijk belemmert, blijft de impact van specifieke chirurgische benaderingen op de postoperatieve seksuele gezondheid onderbelicht. De huidige literatuur richt zich primair op de overleving van het implantaat, revisiepercentages en algemene pijnverlichting, waarbij patiëntgerichte uitkom been zoals erectiele functie vaak wordt verwaarloosd. Bovendien ontbreekt het in de orthopedische praktijk vaak aan gestructureerde communicatie over seksuele gezondheid, waarbij studies aangeven dat de meerderheid van de chirurgen dit onderwerp zelden met patiënten bespreekt. Deze studie adresseert de kenniskloof over de vraag of de Directe Anterieure Benadering (DAA), die bekend staat om de spierbesparende technieken en sneller herstel, superieure resultaten biedt met betrekking tot de erectiele functie vergeleken met de Anterolaterale Benadering (ALA) bij mannen die een primaire THA ondergaan.

Methodologie
Dit was een prospectieve, multicenter cohortstudie uitgevoerd tussen mei 2024 en april 2025 in twee ziekenhuizen in Slowakije (Hospital Bory en Hospital Dunajská Streda). De onderzoekspopulatie bestond uit 87 seksueel actieve mannen van 18–65 jaar met symptomatische heupartrose (OA), reumatoïde artritis of osteonecrose. Patiënten werden in twee groepen verdeeld op basis van de chirurgische benadering:

• Directe Anterieure Benadering (DAA) Groep: $n = 49$
• Anterolaterale Benadering (ALA) Groep: $n = 38$

Chirurgische en Perioperatieve Protocollen:

• Alle procedures werden uitgevoerd door vier orthopedisch chirurgen met behulp van cementloze implantaten.
• DAA: Uitgevoerd op een standaard operatietafel zonder tractie, met een capsulectomie en releases zoals beschreven door Chughtai, inclusioneel een optionele release van de conjoined tendon.
• ALA: Uitgevoerd in de rugligging met detachering en daaropvolgende reparatie van de gluteus medius, evenals een capsulectomie.
• Standaardisatie: Fluoroscopie werd in beide groepen gebruikt om de plaatsing van de steel te standaardiseren. Alle patiënten ontvingen een gestandaardiseerd perioperatief analgesieprotocol (inclusief tramadolzuur, dexamethason en lokale infiltratie) zonder routinematig gebruik van opioïden.

Gegevensverzameling en Analyse:
Uitkomsten werden beoordeeld vóór de operatie en zes maanden postoperatief met behulp van drie gevalideerde instrumenten:

1. WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index): Beoordeelde pijn, stijfheid en fysieke functie.
2. WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life-BREF): Beoordeelde de domeinen fysiek en psychologisch welzijn.
3. IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5): Mat specifiek de erectiele functie.

De statistische analyse maakte gebruik van twee-weg mixed-design ANOVA's met Tijd (pre- versus post-operatief) als de binnen-proefpersoon factor en Groep (DAA versus ALA) als de tussen-proefpersoon factor. Effectgroottes werden gerapporteerd als partiële eta kwadraat ($\eta^2$).

Belangrijkste Resultaten
Beide groepen vertoonden significante verbeteringen in pijn, stijfheid, fysieke functie en kwaliteit van leven zes maanden na de operatie. Er ontstonden echter duidelijke verschillen tussen de benaderingen:

• Erectiele Functie (IIEF-5): Er werd een significante Tijd $\times$ Groep interactie waargenomen ($p = .047$). De DAA-groep vertoonde een statistisch significante verbetering in de erectiele functie (gemiddelde score steeg van 19,53 naar 21,04, $p < .001$). In tegenstelling hiertoe vertoonde de ALA-groep geen significante verandering in de erectiele functie (gemiddelde score veranderde van 19,71 naar 19,97, $p = .572$).
• Pijn en Stijfheid (WOMAC): Beide groepen ervoeren een significante pijnvermindering. De DAA-groep rapporteerde consequent lagere pijnscores dan de ALA-groep, zowel pre- als postoperatief. Wat betre betreft stijfheid vertoonde de DAA-groep een significant grotere afname over de tijd vergeleken met de ALA-groep (Tijd $\times$ Groep interactie, $p < .001$), waarbij DAA-patiënten bij de zesmaandscontrole significant lagere stijfheidsscores rapporteerden.
• Fysieke Functie (WOMAC): Beide groepen bereikten vergelijkbare, substantiële verbeteringen in de fysieke functie, zonder significant verschil in de mate van verbetering tussen de twee benaderingen.
• Kwaliteit van Leven (WHOQOL-BREF):
  • Fysiek Welzijn: De ALA-groep vertoonde een grotere relatieve verbetering in de scores voor fysiek welzijn vergeleken met de DAA-groep, ondanks een lagere baseline.
  • Psychologisch Welzijn: De ALA-groep vertoonde een grotere mate van verbetering in de psychologische scores, grotendeels toegeschreven aan lagere preoperatieve baseline scores. Postoperatief was er geen significant verschil in psychologisch welzijn tussen de twee groepen.

Significantie en Claims
De auteurs concluderen dat hoewel beide chirurgische benaderingen effectief zijn in het herstellen van de heupfunctie en het verbeteren van de algemene kwaliteit van leven, de Directe Anterieure Benadering een specifiek voordeel kan bieden met betrekking tot de erectiele functie. De studie suggereert dat het spierbesparende karakter van de DAA, dat de abductoren-schending vermijdt en potentieel neurovasculaire structuren conserveert, geassocieerd kan zijn met betere resultaten voor de seksuele gezondheid.

Het artikel benadrukt dat seksuele gezondheid een legitieme en belangrijke dimensie is van het postoperatieve herstel die momenteel onderbelicht is in de klinische praktijk en het onderzoek. Door een potentiële link tussen de chirurgische benadering en de erectiele functie aan te tonen, pleit de studie voor de opname van seksuele gezondheidsmetrieken in toekomstige vergelijkende studies en de integratie van gestructureerde counseling over seksuele activiteit in de routineuze perioperatieve zorg.

Beperkingen
De auteurs merken enkele beperkingen op, waaronder verschillen in de baseline tussen de groepen (de DAA-groep had hogere preoperatieve scores in pijn, fysieke gezondheid en psychologisch welzijn), een relatief kleine steekproefomvang en het niet-gerandomiseerde ontwerp, wat het risico op selectiebias met zich meebrengt. Daarnaast vertrouwde de studie op zelfgerapporteerde gegevens en was de follow-up beperkt tot zes maanden, wat conclusies over langetermijneffecten beperkt. Zij roepen op tot grotere, gerandomiseerde of zorgvuldig gematchte studies met langere follow-up periodes om deze bevindingen te bevestigen.