Current practices, challenges and enabling factors for electronic medical record implementation in Uganda: a convergent mixed- methods study

기술 요약: 우간다의 전자 의무 기록(EMR) 구현을 위한 현재 관행, 과제 및 촉진 요인

문제 제기

저소득 및 중소득 국가(LMICs)에서 보건 서비스 전달을 강화하기 위한 전자 의무 기록(EMR)의 잠재력은 이미 인정되었음에도 불구하고, 우간다에서의 실제 도입은 불균형한 상태로 남아 있다. 우간다 보건부는 마케레레 대학교의 METS 프로그램의 지원을 받아 오픈 소스인 UgandaEMR+(OpenMRS 3 프레임워크 기반)를 전국 8,400개 보건 시설 중 약 1,000개에 배치했으나, 일상적인 사용은 일관되지 않다. 배치가 곧 도입을 보장하는 것은 아니다. 시설들은 종종 종이 기반 문서화와 병행하여 기록을 작성하며, 인프라 실패로 인한 간헐적인 시스템 사용, 그리고 지속적인 기술 지원이 부족한 인력 문제로 어려움을 겪고 있다. 기존 문헌은 단일 시설 사례 보고나 고소득 국가의 맥락에 의존하는 경우가 많아, 특정 장벽을 정량화하는 동시에 일상적인 임상 현장에서의 구현 실패 또는 성공의 질적 메커니즘을 규명하는 일차적이고 다기관적인 혼합 방법론적 근거가 부족한 실정이다.

연구 방법론

본 연구는 2025년 3월부터 5월 사이 우간다의 선정된 4개 공공 보건 시설(리라 지역 참조 병원, 호이마 지역 참조 병원, 캉왈리 4급 보건 센터, 카왈라 4급 보건 센터)을 대상으로 **수렴적 혼합 방법론 설계(convergent mixed-methods design)**를 적용하였다. 이 사이트들은 시설 수준, 지리적 위치, 배치 기간의 다양성을 극대화하도록 선정되었다.

• 양적 연구 단계: 302명의 보건 의료 종사자(직군별 층화: 임상 전문가, 간호사/조산사, 실험실 기술자, 약사, 기록 담당자)를 대상으로 KoBoToolbox을 통해 횡단적 설문 조사를 실시하였다. 조사 도구는 다음을 측정하였다:
  • EMR 사용 빈도(사용도가 "높음"과 "낮음"으로 이분화됨).
  • 10개 항목의 인지된 과제 척도(CH1–CH10: 인프라, 업무량, 지원 포함).
  • 10개 항목의 인지된 촉진 요인 척도(FA1–FA10: 리더십, 교육, 기술 지원 포함).
  • 통계 분석에는 기술 통계, 피어슨 카이제곱 검정 및 다변량 이항 로지스틱 회귀 분석이 포함되었다. 내부 일관성은 Cronbach'α(0.84–0.86)를 통해 검증되었다.
• 질적 연구 단계: 시설 리더, 임상가, 데이터 담당자 및 국가 구현 담당자를 대상으로 한 **10건의 반구조화된 핵심 정보원 인터뷰(KII)**와 외래, 산과, 실험실, 약국 및 기록 부서에서의 구조화된 워크플로 관찰을 수행하였다. 데이터는 20%의 이중 코딩을 포함한 성찰적 주제 분석(reflexive thematic analysis)을 통해 분석되었다.
• 통합: 양적 및 질적 연구 결과는 NASSS(미채택, 포기, 규모 확대, 확산 및 지속 가능성) 프레임워크 내에서 프레임화되어, 수렴적, 보완적 또는 상충하는 패턴을 식별하기 위해 공동 디스플레이 매트릭스를 사용하여 병합되었다.

주요 결과

1. EMR 사용 패턴 및 예측 요인

• 시설별 차이: EMR 사용은 시설별로 유의미한 차이를 보였다 ($\chi^2, p=0.005$). 높은 사용 비율은 Kawaala HC IV의 **29.6%**에서 Hoima HC IV의 **60.0%**까지 나타났다.
• 주요 예측 요인: EMR 경험 연수가 높은 사용도를 예측하는 가장 강력한 변수였다 ($p < 0.001$). 경험이 3~5년인 응답자는 모두 높은 사용도를 보인 반면, 경험이 없는 응답자의 100%는 낮은 사용도를 보였다.
• 교육의 영향: 일회성 공식 교육은 높은 EMR 사용도와 유의미한 연관성을 보이지 않았다 ($p=0.465$). 다변량 모델에서 시설 수준의 조건과 누적된 경험만이 유의미한 독립적 예측 변수였다.

2. 인지된 과제

• 전반적인 심각도: 평균 인지된 과제 점수는 3.56(SD 0.61)이었으며, 응답자의 **75.2%**가 중간 또는 높은 수준의 과제를 보고했다.
• 주요 장벽: 기술적 문제보다는 업무량 관련 문제가 가장 많이 언급되었다:
  1. 피크 시간대의 인력 부족 (58.3%).
  2. 시간 소모적인 데이터 입력 (58.3%).
  3. 중복 문서화 (57.6%).
• 인프라: 전력 불안정, 네트워크 문제, 시스템 다운타임도 유의미했으나, 워크플로 역량 문제보다는 부차적인 요인이었다.

3. 인지된 촉진 요인

• 전반적인 취약성: 평균 촉진 요인 점수는 낮았으며(2.66, SD 0.85), 4명 중 1명 미만의 응답자가 강력한 지원 환경을 인지하고 있었다.
• 결정적 결핍: 가장 강력하게 결여된 촉진 요인은 신뢰할 수 있는 IT 지원(57.9%가 존재하지 않는다고 답변)과 동료 챔피언(peer-champion) 지원(59.6%가 존재하지 않는다고 답변)이었다.

4. 질적 통찰
네 가지 주제가 양적 데이터를 맥락화하였다:

• 하이브리드 워크플로: EMR 출력값이 국가 보고 양식(예: HMIS 105)과 일치하지 않기 때문에 종이와 디지털 문서화를 병행하는 것이 일반적이다.
• 인프라의 취약성: 정전과 네트워크 장애는 즉각적인 종이 기반 방식으로의 회귀를 유발하며, 이는 향후 디지털 사용을 저해하는 백로그(backlog)를 생성한다.
• 취약한 에스컬레이션(Escalation): 기술적 문제를 상위 단계로 보고할 수 있는 구조화된 경로가 없으며, 시설 데이터 담당자가 유일한 자원이지만 시스템 수준의 해결 능력은 부족하다.
• 교육 결핍: 교육은 배치 시점의 일회성 이벤트로 취급되며, 신규 인력, 직무 순환 또는 시스템 업데이트를 위한 후속 조치가 없다.

주요 기여

• 교육에 대한 실증적 근거: 본 연구는 초기 교육이 채택을 주도한다는 가설에 이의를 제기하며, 누적된 사용자 경험과 시설 수준의 조건이 일회성 워크숍보다 지속적인 사용을 예측하는 데 더 효과적임을 입증하였다.
• 업무량 중심의 장벽: 주요 구현 장벽은 소프트웨어 자체가 아니라, EMR 문서화 요구사항과 기존 워크플로 역량 간의 불일치, 특히 중복 문서화의 부담임을 확인하였다.
• 지원 인프라의 격차: 연구는 소프트웨어가 설치된 시설이라 하더라도 반응형 IT 에스컬레이션 경로와 동료 챔피언 네트워크의 부재가 결정적인 실패 지점임을 강조한다.
• NASSS 적용: NASSS 프레임워크를 적용함으로써, 본 연구는 단순한 장벽 목록을 넘어 기술, 조직, 맥락이 어떻게 상호작용하여 지속 가능성을 결정하는지에 대한 사회기술적 이해를 제공한다.

의의 및 주장

본 논문은 우간다의 EMR 구현이 기술 그 자체보다 **지역적 구현 생태계(local implementation ecology)**에 의해 형성된다고 주장한다. 저자들은 UgandaEMR+가 가변적인 채택을 넘어 지속 가능하고 일상적인 임상 사용으로 나아가기 위해 국가 전략이 다음과 같이 전환되어야 한다고 제언한다:

1. 안전으로서의 인프라: 전력과 연결성을 단순한 IT 유틸리티가 아닌 중요한 임상 안전 인프라로 취급하라.
2. 지원 시스템: 명확한 에스컬레이션 경로와 동료 챔피언 네트워크를 핵심 구현 인프라로 구축하여 반응형 기술 지원 체계를 구축하라.
3. 워크플로 정렬: 중복 문서화의 필요성을 제거하기 위해 EMR 보고 출력값을 국가 요구사항(예: HMHMIS)과 일치시켜라.
4. 교육 재설계: 일회성 교육 이벤트에서 벗어나 멘토링과 역량 기반 보수 교육 모듈을 포함하는 지속적이고 워크플로에 내재된 학습 모델로 전환하라.

본 연구는 우간다 및 유사한 LMIC 맥락에서 EMR을 효과적으로 확산시키기 위해서는 이러한 구현 생태계 요인을 해결하는 것이 필수적이라고 결론짓는다.