Cause-of-Death Chains and Years of Life Lost Among Children and Adolescents in Chengdu, China: A Hospital-Based Case Series

기술 요약: 청두(Chengdu) 지역 아동 및 청소년의 사망 원인 연쇄와 생존 연수 손실(Years of Life Lost)

문제 제기
중국의 아동 및 청소년 사망률에 관한 기존 연구는 세 가지 결정적인 한계점을 지니고 있다: (1) 주로 5세 미만 아동에 국한되어 519세 발달 단계에 대한 분석이 부족한 좁은 연령 초점, (2) 특정 질병이나 부상을 고립시켜 분석함으로써 전체적인 사망 스펙트럼을 통합적으로 살펴보지 못하는 파편화된 사망 원인(COD) 분석, (3) 사망에 이르는 역동적인 병태생리학적 경로를 포착하지 못하는 정적이고 단일 수준의 통계적 기술에 대한 의존이다. 글로벌 지속가능발전목표(SDG 3.2)가 예방 가능한 사망의 종식을 목표로 하는 만큼, 019세 전 생애 주기에 걸친 변화하는 사망 패턴을 이해하는 것은 생애 주기별 맞춤형 개입을 설계하는 데 필수적이다. 기존의 중국 사망 모니터링 시스템은 주로 근본 원인만을 기록하며, 역동적인 사망 과정(근본 원인에서 직접적인 원인으로 이어지는 순서)에 대한 상세한 기록은 부족하다.

연구 방법론
본 병원 기반 사례 연구는 2018년부터 2024년 사이에 중국 청두의 8개 주요 3차 의료기관에서 기록된 666건의 소아 및 청소년 사망 사례(0~19세)를 분석하였다. 참여 기관에는 종합병원, 여성 및 아동 전문 병원, 공공 보건 임상 센터가 포함되어 도시와 교외 지역을 아우르는 지리적 대표성을 확보하였다.

• 데이터 수집: 연구진은 전자 의무 기록과 사망 진단서로부터 인구통계학적 데이터, 입원/사망 날짜, 그리고 완전한 사망 원인 순서를 추출하였다.
• 분류: 사망 원인은 ICD-10을 사용하여 코딩되었으며, 챕터(chapter) 수준으로 집계되었다. 연령은 세 가지 핵심 시기로 구분하였다: 영아기(01세, 신생아기와 후기 신생아기로 세분화), 유아기(14세), 학령기/청소년기(5~19세).
• 사망 원인(COD) 연쇄 분석: 핵심적인 분석 혁신은 근본 원인에서 중간 원인을 거쳐 직접적인 원인으로 이어지는 경로를 기술하기 위해 COD 연쇄를 구축하는 것이었다. 연쇄는 '완전한(complete)' 형태(근본 원인 → 중간 원인 → 직접 원인)와 '불완전한(incomplete)' 형태(근접 근본 원인 → 직접 원인)로 분류되었다. 흐름의 순서를 시각화하기 위해 생키 다이어그램(Sankey diagrams)이 활용되었다.
• 통계 분석: 기술 통계법을 통해 인구통계학적 특성을 요약하였다. 범주형 변수(연령, 성별, 연도)와 COD 범주 간의 연관성은 피어슨 카이제곱 검정 또는 피셔의 정확 검정을 사용하여 테스트되었으며, 다중 비교를 위해 홀름-본페로니(Holm-Bonferroni) 교정을 적용하였다. 표준화 잔차를 통해 연관성을 주도하는 특정 셀을 식별하였다.
• 부담량 산출: 각 사망에 대해 참조 기대 수명을 78.6세로 설정하여 생존 연수 손실(YLL)을 계산함으로써 조기 사망 부담을 정량화하였다.

주요 결과
본 연구는 사망 패턴에서 명확한 연령 의존적 역학적 전환을 확인하였다:

1. 연령별 사망 스펙트럼:

   • 영아기 (0~1세): 주산기 질환(Perinatal conditions)이 지배적이었으며(영아 사망의 66.1%), 특히 신생아기(0~27일)가 전체 사망의 40.2%를 차지했다. 이 그룹은 사망 1건당 YLL이 가장 높았다(평균 78.6년).
   • 유아기 (14세) 및 청소년기 (519세): 외인(Injury and poisoning)이 주요 사망 원인(각각 33.0% 및 32.7%)으로 급격히 전환되었다. 이들 그룹에서는 사망 1건당 YLL이 약간 감소하였으나(75.5세 및 65.4세), 높은 사례 수로 인해 총체적인 부담은 여전히 상당했다.

2. COD 연쇄 경로:

   • 영아기: 지배적인 치명적 경로는 주산기 질환(예: 미숙아 관련 장애)에서 중간 합병증을 거쳐 호흡 부전으로 이어지는 흐름을 보였다.
   • 유아기: 경로는 일반적으로 짧고 직접적이었으며, 외인(예: 교통사고, 추락)에서 직접적인 치명적 부상으로 이어졌다.
   • 청소년기: 외인이 여전히 두드러졌으나, 만성 질환(예: 신경계 질환, 선천성 기형)이 중요한 근본 원인으로 등장하였으며, 이는 흔히 호흡기 질환으로 귀결되었다. 특히, 자해(intentional self-harm)가 이 그룹의 특정 위험 기제로 확인되었다.

3. 성별 및 시간적 추세:

   • 남성이 사망의 56.8%를 차지하였으며, 부상 관련 사망 비율이 여성(13.5%)에 비해 통계적으로 유의미하게 높았다(19.0%).
   • 시간적 분석 결과, 2021년에 부상 관련 사망이 일시적 정점(해당 연도 사망의 43.5%)을 찍었는데, 이는 코로나19 제한 조치의 완화 시기와 일치했다. 반면, 주산기 사망은 2020년에 정점에 달했다.

4. 데이터 품질 지표:

   • '증상 및 징후'(불명확한 원인)가 전체 사망의 13.2%를 차지하였으며, 이는 잠재적인 진단적 한계나 사망 인증 관행의 결함을 나타내는 감시 지표 역할을 한다.

핵심 기여

• 역동적 경로 시각화: 본 연구는 단순한 빈도 분포를 넘어 COD 연쇄 분석을 적용함으로써, 다양한 발달 단계에 걸쳐 사망에 이르는 구체적인 질병 사건의 순서를 밝혀냈다.
• 포괄적 연령 범위: 중국의 표준 소아 사망 연구에서 종종 제외되는 5~19세 연령층에 대한 체계적인 분석을 제공한다.
• 조기 사망의 정량화: YLL 지표를 통합함으로써 생존 잠재력의 손실을 정량화하였으며, 이를 통해 영아기의 치명적인 주산기 질환과 이후 아동기의 지속적인 부상 위협 사이의 차이를 강조하였다.
• 개입 노드의 식별: 본 분석은 내인성 생물학적 취약성(영아기)과 외인성 환경/행동적 위험(아동기/청소년기)을 구분하여, 표적 개입을 위한 특정 단계를 짚어냈다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 중국 도시 지역의 아동 사망에 있어 근본적인 역학적 전환, 즉 영아기의 내인성 생물학적 취약성에서 후기 아동기 및 청소년기의 외인성 환경 및 행동적 위험으로의 전환을 규명한다고 주장한다.

이 연구 결과의 의의는 생애 주기별 예방 전략에 대한 유용성에 있다:

• 영아를 위해: 모성 건강, 분만 관리, 신생아 호흡 지원을 포함한 주산기 케어 강화.
• 유아를 위해: 엄격하고 수동적인 환경적 사고 예방 조치(예: 교통 안전, 추락 방지) 시행.
• 청소년을 위해: 환경 안전과 정신 건강 지원 및 만성 질환 관리를 결합한 통합적 접근 방식 채택.

본 논문은 병원 기반 설계(병원 외 사망 제외)와 부검이 아닌 임상 기록에 의존한다는 점이 한계이지만, COD 연쇄 분석의 적용이 전통적인 정적 통계보다 공중 보건 정책에 더 실행 가능한 토대를 제공한다고 결론짓는다. 또한 팬데믹 시대의 시간적 변동에서 확인된 바와 같이, 변화하는 위험 패턴을 탐지할 수 있는 적응형 감시 체계의 필요성을 강조한다.