Cause-of-Death Chains and Years of Life Lost Among Children and Adolescents in Chengdu, China: A Hospital-Based Case Series

技术摘要：中国成都儿童及青少年死因链与寿命损失年数

问题陈述
当前关于中国儿童和青少年死亡率的研究通常存在三个关键局限性：(1) 年龄关注点狭窄，主要局限于五岁以下儿童，导致 5–19 岁这一发育阶段的研究不足；(2) 死因（COD）分析碎片化，仅孤立地分析特定疾病或损伤，而非考察整体死亡谱系；(3) 依赖于静态、单层级的统计描述，未能捕捉导致死亡的动态病理生理序列。虽然全球可持续发展目标（SDG 3.2）旨在消除可预防的死亡，但理解整个 0–19 岁连续谱系中不断演变的死亡模式，对于制定针对特定生命历程的干预措施至关重要。现有的中国死亡监测系统主要记录根本死因，但缺乏对动态死亡过程（从根源到直接死因的序列）的详细记录。

研究方法
本项基于医院的病例系列研究分析了 2018 年至 2024 年间在成都八家大型三级医院记录的 666 例儿科及青少年死亡病例（年龄 0–19 岁）。参与机构包括综合性总医院、妇儿专科医院及公共卫生临床中心，确保了涵盖城市与郊区的地理代表性。

• 数据收集： 研究人员从电子病历和死亡证明中提取了人口统计学数据、入院/死亡日期以及完整的死因序列。
• 分类： 死因采用 ICD-10 进行编码，并聚合至章节层面。年龄被分为三个关键时期：婴儿期（0–1 岁，细分为新生儿期和非新生儿期）、幼儿期（1–4 岁）以及学龄期/青少年期（5–19 岁）。
• 死因（COD）链分析： 核心分析创新在于构建死因链，以描绘从根本原因到中间原因再到直接原因的路径。链条被分类为“完整型”（根本原因 $\rightarrow$ 中间原因 $\rightarrow$ 直接原因）或“非完整型”（近端根本原因 $\rightarrow$ 直接原因）。研究利用桑基图（Sankey diagrams）来可视化这些流动序列。
• 统计分析： 使用描述性统计总结人口统计学特征。使用 Pearson 卡方检验或 Fisher 精确检验测试分类变量（年龄、性别、年份）与死因类别之间的关联，并使用 Holm-Bonferroni 校正进行多重比较。通过标准化残差识别驱动关联的具体单元格。
• 负担量化： 使用 78.6 岁的参考预期寿命计算每例死亡的寿命损失年数（YLL），从而量化过早死亡的负担。

主要结果
研究发现，死亡模式呈现出明显的、随年龄变化的流行病学转变：

1. 年龄分层的死亡谱系：

   • 婴儿期（0–1 岁）： 以围产期疾病为主（占婴儿死亡人数的 66.1%），特别是在新生儿期（0–27 天），该阶段占总死亡人数的 40.2%。该组每例死亡的 YLL 最高（平均 78.6 年）。
   • 幼儿期（1–4 岁）与青少年期（5–19 岁）： 发生剧烈转变，损伤与中毒成为主要的死因（分别为 33.0% 和 32.7%）。虽然这两组的每例 YLL 略有下降（分别为 75.5 年和 65.4 年），但由于病例总量较高，其总体负担依然显著。

2. 死因（COD）链路径：

   • 婴儿期： 主要的致死路径从围产期疾病（如与早产相关的疾病）流向中间并发症，最终导致呼吸衰竭。
   • 幼儿期： 路径通常较短且直接，从外因（如交通意外、跌倒）直接指向致命损伤。
   • 青少年期： 虽然外因仍然突出，但慢性疾病（如神经系统疾病、先天性异常）作为重要的根本原因开始出现，并常以呼吸系统疾病告终。值得注意的是，蓄意自伤被确定为该群体的一个特定风险机制。

3. 性别与时间趋势：

   • 男性占死亡人数的 56.8%，其中损伤相关死亡比例（19.0%）在统计学上显著高于女性（13.5%）。
   • 时间分析显示，2021 年损伤相关死亡出现一过性高峰（占当年死亡人数的 43.5%），这与新冠疫情限制措施的放宽相吻应。而围产期死亡在 2020 年达到峰值。

4. 数据质量指标：

   • “症状与体征”（定义不明的死因）占总死亡人数的 13.2%，作为诊断局限性或死亡证明实践缺陷的哨点指标。

主要贡献

• 动态路径可视化： 本研究超越了静态的频率分布，通过应用死因链分析，揭示了不同发育阶段导致死亡的具体病理事件序列。
• 全面的年龄覆盖： 它对 5–19 岁年龄段进行了系统分析，这一人群在中国的标准儿科死亡研究中经常被忽略。
• 量化过早死亡： 通过整合 YLL 指标，本研究量化了损失的生命潜力，突显了婴儿期围产期疾病的灾难性负担与后期儿童持续存在的损伤威胁之间的对比。
• 识别干预节点： 分析区分了内源性生物脆弱性（婴儿期）与外源性环境/行为风险（儿童/青少年期），从而精准定位了特定阶段的干预目标。

意义与主张
作者主张，本研究描绘了中国城市环境下儿童死亡率的一个基本流行病学转变：即从婴儿期的内源性生物脆弱性向后期儿童及青少年时期的外源性环境与行为风险转变。

这些发现的意义在于其对针对特定生命历程的预防策略的指导作用：

• 针对婴儿： 加强围产期护理，包括产妇健康、分娩管理及新生儿呼吸支持。
• 针对幼儿： 实施严格的被动式环境损伤预防措施（如交通安全、防跌倒措施）。
• 针对青少年： 采取结合环境安全、心理健康支持及慢性病管理的综合手段。

文章结论指出，尽管受限于基于医院的设计（未涵盖院外死亡）以及依赖临床记录而非尸检的局限性，但死因链分析的应用为公共卫生政策提供了比传统静态统计更具行动力的基础。它强调了建立能够检测风险模式转变的适应性监测系统的必要性，正如在疫情期间观察到的时间性波动所证实的。