Explaining barriers to evidence-informed drug policymaking in Southeast Asia: a qualitative, case-based study

당신이 고장 난 기계, 예를 들어 도시 전체의 시간을 알려주는 거대하고 복잡한 시계를 고치려 한다고 상상해 보세요. 당신에게는 어떤 톱니바퀴에 기름을 치고 어떤 스프링을 교체해야 하는지 정확히 알려주는 도표와 데이터가 가득 담긴 반짝이는 새 매뉴얼이 있습니다. 이것이 정부의 세계에서 말하는 '증거(evidence)'입니다. 즉, 무엇이 실제로 효과가 있는지를 지도자들에게 알려주는 사실, 연구, 그리고 데이터입니다. 하지만 때때로 렌치를 쥐고 있는 사람들이 그 매뉴얼을 무시하곤 합니다. 대신, 그들은 시계가 계속 돌아가는 것을 막기 위해 그것이 유일한 방법이라고 믿거나, 혹은 멈췄을 때 벌어질 일을 두려워하여 똑같은 녹슨 볼트를 계속 조입니다. 이것이 연구자들이 정부가 약물에 관한 규칙을 만드는 방식을 조사할 때 직면하는 수수께끼입니다. 그들은 왜 지도자들이 때때로 생명을 구할 수 있는 사실들을 무시하는지 알고 싶어 합니다.

이 이야기에서 우리는 '정책 분석(policy analysis)'이라는 과학의 특정 영역을 살펴보고 있습니다. 이것은 마치 법을 추적하는 탐정이 되는 것과 같습니다. 이 논문의 연구자들은 동남아시아라는 지역을 조사하고 있는데, 이곳은 거의 7억 명의 인구를 가진 곳이며 '약물 없는' 사회를 만들려는 역사를 가지고 있습니다. 그들은 '정책 성좌(policy constellations)' 접근법이라는 특별한 탐정 도구를 사용합니다. 이것은 밤하늘을 보는 것과 비슷합니다. 단 하나의 별(단일 법률)만 보는 것이 아니라, 별들(법률, 지도자, 자금, 문화적 신념)이 어떻게 연결되어 하나의 그림을 형성하는지를 보는 것입니다. 또한 그들은 '인식론적 권력(epistemic power)', 즉 '무엇이 사실인지 결정할 권한이 누구에게 있는가'를 살펴봅니다. 만약 어떤 지도자가 "내 직감이 유일한 진실이다"라고 말한다면, 그것은 다른 사실들을 차단하기 위해 자신의 권력을 사용하는 것입니다. 큰 질문은 이것입니다. 왜 이 지역에서는 '시계'(약물 정책)를 고치기 위해 '매뉴얼'(증거)을 사용하는 것이 그토록 어려운가?

탐정 이야기: 왜 매뉴얼이 무시되는가

이 논문은 인도네시아, 말레이시아, 필리핀 세 국가와 그들이 속한 거대 지역 그룹인 ASEAN의 약물 정책을 깊이 있게 파고듭니다. 연구자들은 단순히 추측한 것이 아니라 엄청난 양의 조사를 수행했습니다. 그들은 83개의 연구 논문을 읽었고, 200개의 공식 정부 문서를 분석했으며, 규칙을 만드는 사람들, 규칙을 연구하는 사람들, 그리고 규칙을 타인에게 설명하려는 사람들과 54번의 심도 있는 대화를 나누었습니다. 그들은 강제 치료, 약물에 대한 사형 제도 사용, 그리고 약물 사용을 범죄화하는 것이라는 세 가지 까다로운 주제에 집중했습니다.

그들이 발견한 것은 다음과 같습니다. '매뉴얼'(증거)이 종종 무시되는 이유는 지도자들이 어리석어서가 아니라, 시스템 전체가 그것을 차단하도록 설계되어 있기 때문입니다. 저자들은 사실을 막고 있는 네 가지 주요한 '벽'이 있다고 제안합니다.

벽 1: 보안 요새
가장 큰 벽은 약물 문제를 보건 문제가 아닌 전쟁처럼 취급한다는 점입니다. 이 국가들에서 약물 정책을 담당하는 사람들은 주로 경찰이나 군인 출신입니다. 그들은 약물을 국가 안보에 대한 위협, 즉 적군처럼 간주합니다. 그렇기 때문에 그들은 자신들의 무기(예: 급습 및 체포)가 효과가 있다는 것을 증证明하는 '증거'만을 듣고 싶어 합니다. 그들은 이러한 무기가 실제로 사람들에게 해를 끼치거나 문제를 악화시킬 수 있다는 연구 결과를 무시합니다. 이는 마치 소방관이 자신의 호스가 얼마나 좋은지에 대해서만 듣고 싶어 하고, "사실 화재의 원인은 가스 누출이며 물로는 해결할 수 없습니다"라고 말하는 과학자의 말을 듣기를 거부하는 것과 같습니다.

벽 2: "무엇이 유효한가?"라는 논쟁
두 번째 벽은 무엇이 '사실'인가에 대한 의견 차이입니다. 지도자들은 흔히 "우리는 증거가 필요하다!"라고 말하지만, 그 후에는 매우 특정한 종류의 증거만을 받아들입니다. 그들은 "우리가 500kg의 마약을 압수했다"라거나 "1,000명을 체포했다"와 같은 큰 숫자들을 좋아합니다. 그들은 이 숫자들을 성공의 증거로 취급합니다. 그러나 연구자들은 "잠깐만요, 그것은 약물 사용이 줄어들고 있는지 혹은 사람들이 더 건강해졌는지에 대해서는 알려주지 않습니다"라고 말합니다. 지도자들은 실제 사람들의 이야기, 예를 들어 체포된 사람들의 가족이나 약물 사용자들의 이야기를 '일화'나 '가십'이라 부르며 무시합니다. 저자들은 이것이 우연이 아니라고 제안합니다. 이는 초점을 도움보다는 처벌에 맞추기 위한 방법입니다.

벽 3: 관료제의 미로
세 번째 벽은 정부 자체의 혼란스러운 구조입니다. 보건부가 1층에 있고 경찰부가 2층에 있으며, 서로 대화하기를 싫어하는 건물이라고 상상해 보세요. 이 국가들에서는 규칙을 만드는 기관들이 종종 분리되어 있습니다. 한 집단은 돈을 통제하고, 다른 집단은 법을 통제하며, 그들은 정보를 공유하지 않습니다. 때때로 회의를 주도하는 사람들은 '게이트키퍼(문지기)'처럼 행동합니다. 그들은 누가 발언할지, 어떤 주제가 의제에 오를지를 결정합니다. 만약 연구자가 새로운 사실을 가져오려 하면, 게이트키퍼는 그냥 문을 닫아버릴 수도 있습니다. 저자들은 지도자들이 가진 증거를 실제로 '사용'하도록 강제하는 엄격한 규칙이 없다는 것을 발견했습니다. 그들은 원한다면 증거를 무시할 수 있습니다.

벽 4: 돈과 "빅 브라더" 태도
네 번째 벽은 돈과 구시대적인 신념으로 만들어졌습니다. 저자들은 일부 기관이 얼마나 많은 사람을 강제 치료 센터에 밀어 넣느냐에 따라 예산을 받는다는 것을 발견했습니다. 만약 그들이 사람들을 강제로 밀어 넣는 것을 멈추면, 그들은 자금을 잃게 됩니다. 따라서 그들은 "강제 치료는 효과가 없다"는 증거를 무시할 경제적 이유가 있습니다. 이는 마치 엔진을 교체해야만 보수를 받는 정비사가, 엔진이 멀쩡하더라도 항상 엔진이 고장 났다고 말할 것과 같습니다.

하지만 저자들이 발견한 가장 흥령한 벽은 그들이 '가부장적 온정주의(patriarchal paternalism)'라고 부르는 것입니다. 이는 말이 길지만, 간단히 말하면 이렇습니다: "나이 든 남성이 가장 잘 알며 약한 자들을 보호해야 한다"는 생각입니다. 이 국가들에서 약물법을 만드는 지도자들은 대부분 나이 든 남성들입니다. 그들은 종종 약물을 마치 '여성과 아이들'을 위험으로부터 보호하는 것처럼 이야기합니다. 그들은 마치 자신의 '아이들'(시민들)이 원하든 원치 않든 최선이 무엇인지 아는 엄격한 아버지처럼 행동합니다. 저자들은 이러한 태도가 새로운 아이디어가 들어오는 것을 매우 어렵게 만든다고 제안합니다. 만약 당신이 여성이나 젊은이로서 "이봐요, 아마도 다른 접근 방식을 시도해야 할 것 같아요"라고 말하려 한다면, 당신은 앉아서 "아버지들"의 말을 들으라는 말을 들을 수도 있습니다. 저자들은 연구 대상이 된 회의에서 74개의 공식 성명 중 단 10개만이 여성에 의해 이루어졌으며, 그 여성들조차 주로 타인을 보호하는 것에 대해서만 이야기했을 뿐 규칙을 만드는 데 참여하지 않았다는 점에 주목했습니다.

결론: 막다른 길이 아니라 험난한 길입니다

이 논문은 증거가 완전히 쓸모없다거나 아무것도 변할 수 없다고 말하는 것이 아닙니다. 저자들은 이 벽들이 강력하지만, 결코 깨뜨릴 수 없는 것은 아니라고 제안합니다. 그들은 일부 지도자들이 조금씩 듣기 시작하고 있으며, 증거가 시계를 더 나은 시간으로 천천히 밀어 올리는 것처럼 작은 방식으로 작동할 수 있다는 것을 발견했습니다. 그러나 핵심적인 결론은, '보안' 중심의 사고방식과 '게이트키퍼', 그리고 '나이 든 남성이 최고'라는 태도가 지배하는 한, 최고의 사실들은 계속해서 밀려날 것이라는 점입니다.

저자들은 자신들이 문제를 '해결'한 것이 아니라고 신중하게 밝힙니다. 그들은 단지 장애물을 지도했을 뿐입니다. 그들은 만약 우리가 동남아시아의 약물 정책을 고치고 싶다면, 단순히 지도자들에게 새 매뉴얼을 건네주는 것만으로는 부족하다고 제안합니다. 우리는 왜 그들이 그것을 무시하고 있는지 이해해야 합니다. 우리는 이 시스템이 '약물 없는' 꿈을 유지하기 위해 설계되었으며, 그 꿈이 사람들에게 해를 끼치고 있다는 사실을 깨달아야 합니다. 책임자들이 '아이들'과 '과학자들'의 말을 들을 준비가 되고, 문제를 전쟁처럼 취급하는 것을 멈추기 전까지는, 시계는 계속 잘못된 시간을 향해 달려갈 것입니다.