Barriers to Implementation of Antibiotic Stewardship Program in Iranian Hospitals: A Descriptive Qualitative Study

인체를 활기찬 도시로, 그 안에 사는 박테리아를 시민이라고 상상해 보세요. 오랫동안 우리는 도시를 나쁜 침입자들로부터 안전하게 지켜줄 강력한 도구를 가지고 있었습니다. 바로 항생제입니다. 항생제를 도시의 엘리트 경찰 부대라고 생각하면 됩니다. 어떤 박테리아 문제가 생기든 즉시 출동하여 제압할 준비가 되어 있는 존재죠. 하지만 여기 함정이 있습니다. 박테리아는 영리한 생존자라는 점입니다. 만약 우리가 경찰 부대를 너무 자주 사용하거나, 엉뚱한 동네로 보낸다면, 박테리아는 경찰의 진압봉을 피하는 법을 배웁니다. 이들은 경찰이 더 이상 잡을 수 없는 '슈퍼 시민'으로 진화합니다. 이것을 항생제 내성이라고 부르며, 이는 마치 도시의 방어 시스템이 서서히 녹슬어 가면서, 예전에는 쉽게 고칠 수 있었던 감염병에 모두가 취약해지는 것과 같습니다.

이 녹을 막기 위해 의사들과 병원들은 항생제 스튜어드십 프로그램(ASP)이라는 것을 사용합니다. 여러분은 ASP를 약물에 대한 엄격한 교통 경찰이라고 생각할 수 있습니다. 모든 의사가 원할 때마다 항생제를 처방하도록 내버려 두는 대신, ASP는 규칙을 세우고, 지도를 확인하며, 적절한 경찰관이 적절한 장소에 적절한 시기에 투입되도록 보장합니다. 목표는 항생제가 가능한 한 오랫동안 효과를 발휘하도록 유지하는 것입니다. 하지만 혼란스럽고 붐비는 도시에서 교통 법규를 집행하려는 노력처럼, 이러한 프로그램을 구축하는 것은 매우 어렵습니다. 특히 자원이 부족한 곳에서는 더욱 그렇습니다. 이 논문은 왜 이 '교통 경찰'들이 제대로 작동하는 데 어려움을 겪는지에 대해 정확히 파헤칩니다.

연구: 왜 교통 경찰은 교통 체증에 갇혀 있는가

이 연구는 이란 병원들의 항생제 스튜어드십 프로그램 성공을 가로막는 장애물들을 심층 조사한 것입니다. 저자들은 단순히 추측하지 않았습니다. 그들은 직접 현장의 목소리를 들으러 갔으며, 과정에 관여하는 41명의 다양한 인물들을 인터뷰했습니다. 이들은 단순한 의사뿐만 아니라 병원 경영진, 간호사, 실험실 관리자, 약사, 심지어 병원의 컴퓨터 시스템을 운영하는 사람들까지 포함되었습니다. 그들은 5개의 서로 다른 공공 병원에서 사람들을 만나 이야기를 듣고 의견을 수집하여, 왜 '교통 경찰'(ASP)이 제 역할을 하지 못하는지 알아냈습니다.

연구 결과, 문제는 단 하나의 고장 난 부품 때문이 아니라, 엉킨 전선 뭉치 전체의 문제였습니다. 연구진은 이 문제들을 세 가지 큰 카테カテゴリ로 분류했는데, 이를 고장 난 기계의 세 가지 서로 다른 층이라고 상상할 수 있습니다.

층 1: 고장 난 대시보드 (기술적 문제)
자동차를 운전하려고 하는데 대시보드에 속도계도, 연료 게이지도, 지도도 없다고 상상해 보세요. 항생제를 추적하는 데 있어 현재 병원들이 처한 상황이 바로 이와 같습니다. 연구에 따르면 병원의 컴퓨터 시스템(HIS)은 낡고 녹슨 대시보드와 같습니다.

• 속도 제한 없음: 컴퓨터는 의사가 강력한 항생제를 처방해서는 안 되는 상황일 때 이를 막지 못합니다. 이는 마치 과속 중인지 알려주지 않는 자동차를 운전하는 것과 같습니다.
• 피드백 부재: 의사가 약을 처방할 때, 그들은 성적표를 받지 못합니다. 자신이 너무 많이 사용했는지, 혹은 약이 효과가 있었는지 알 수 없습니다. 컴퓨터 시스템은 이러한 보고서를 생성하거나, 의사들이 실수를 파악할 수 있도록 그래프를 보여주지 못합니다.
• 누락된 기록: 시스템은 환자의 전체 이력을 보관하지 않습니다. 이는 의사가 환자가 작년에 어떤 약을 먹었는지 모른 채 환자를 치료하려는 것과 같습니다. 이 정보가 없으면 의사는 암흑 속에서 추측하며 진료할 수밖에 없습니다.

층 2: 사라진 규칙 책 (거버넌스 및 법률)
대시보드가 제대로 작동한다 하더라도, 운전자에게는 규칙 책이 필요합니다. 연구에 따르면 병원들은 규칙 책 없이 운전하고 있습니다.

• 공식 가이드라인 부재: 어떤 질병에 어떤 항생제를 사용해야 하는지에 대한 명확하고 서면화된 규칙이 없습니다. 모든 의사가 각자 자기만의 규칙을 만들고 있어 혼란이 발생합니다. 어떤 의사는 단순한 감기에 강력한 항생제를 사용하는가 하면, 다른 의사는 심각한 감염에 약한 항생제를 사용하기도 합니다.
• 소송에 대한 두려움: 이것은 매우 중요한 문제입니다. 의사들은 겁을 먹고 있습니다. 그들은 엄격한 규칙을 따랐는데 환자가 병세가 악화될 경우, 비난을 받거나 소송을 당할 수 있다고 느낍니다. 법이 스튜어드십 규칙을 따르는 의사들을 보호해주지 않기 때문에, 그들은 '방어적'인 선택을 합니다. 그들은 안전을 위해 가장 강력하고 비싼 항생제를 처방하며, 이는 박테리아를 더욱 강하게 만듭니다.
• 세계적인 모범 사례 무시: 연구는 이란이 이 문제를 성공적으로 해결한 다른 국가들로부터 배우지 못하고 있다고 지적했습니다. 그들은 이미 작동하고 있는 설계도를 복사하는 대신, 바퀴를 다시 발명하려고 애쓰고 있습니다.

층 3: 무너진 팀 (관리 및 인력)
마지막으로, 작동하는 대시보드와 규칙 책이 있더라도, 실제로 차를 운전하고자 하는 팀이 필요합니다. 연구 결과, 팀이 무너지고 있음이 밝혀졌습니다.

• 경영진의 무관심: 병원 관리자들은 직원 급여 지급이나 환자 식단 구매 같은 기본적인 문제들을 처리하느라 너무 바쁩니다. 그들은 ASP를 우선순위로 보지 않습니다. 이는 타이어 비용이 걱정되어 기름을 사지 않으려는 자동차 주인과 같습니다.
• 전문가 부족: 전문 인력이 턱없이 부족합니다. 병원에는 감염병 전문의와 임상 약사가 부족합니다. 이는 팀 전체가 필요한데 단 한 명의 주자만 가지고 경주를 하려는 것과 같습니다.
• 팀워크 붕괴: 의사, 약사, 간호사들이 서로 소통하지 않습니다. 의사들은 종종 약사의 조언을 무시하며, 감염병 전문가들은 논의 과정에서 소외됩니다. 그들은 모두 서로 다른 방향으로 운전하고 있습니다.
• 신입 운전자에 대한 감독 부재: 젊은 의사들(레지던트)이 항생제를 처방하고 있지만, 숙련된 의사들이 그들의 업무를 확인하지 않습니다. 이는 면허도 없는 십 대에게 가족의 차를 운전하게 하면서, 부모가 뒤에서 지켜보지도 않는 것과 같습니다.

결론
저자들은 이 병원들의 항생제 스튜어드십 프로그램을 고치는 것이 단 하나의 마법 같은 해결책을 찾는 문제가 아니라고 결론짓습니다. 그것은 시스템 전체를 동시에 고치는 일입니다. 경영진이 관심을 갖지 않는다면 컴퓨터를 업그레이드하는 것만으로는 부족합니다. 의사들이 따르기 두려워한다면 새로운 규칙을 만드는 것만으로는 안 됩니다. 연구는 진전을 이루기 위해 병원이 기술을 업그레이드하고, 명확하고 안전한 법적 규칙을 만들며, 모두가 협력하는 팀 문화를 구축해야 한다고 제안합니다. 이 조각들이 하나로 합쳐지지 않는 한, '교통 경찰'은 계속 교통 체증에 갇혀 있을 것이며, 박테리아는 계속해서 승리할 것입니다.