Barriers to Implementation of Antibiotic Stewardship Program in Iranian Hospitals: A Descriptive Qualitative Study

人間の体を、活気ある都市として想像してみてください。そして、その中で暮らす細菌を、その街の市民だと考えてみましょう。長い間、私たちはこの都市を悪い侵入者から守るための強力な道具を持っていました。それが抗生物質です。抗生物質を、街の精鋭警察部隊だと考えてください。彼らはいつでも駆けつけ、細菌によるトラブルを阻止する準備ができています。しかし、ここに落とし穴があります。細菌は賢い生存者なのです。もし警察部隊を使いすぎたり、間違った地域に送り込んだりすると、細菌は警棒をかわす術を学習してしまいます。彼らは「スーパー市民」へと進化し、もはや警察でも捕まえられなくなります。これが薬剤耐性と呼ばれるもので、街の防御システムがゆっくりと錆びつき、かつては簡単に治せた感染症に対して誰もが無防備になっていくような状態です。

この錆を防ぐために、医師や病院は「抗菌薬適正使用支援プログラム（ASP）」と呼ばれるものを使用しています。ASPを、薬の厳格な交通整理員だと考えてみてください。すべての医師が気が向いたときにいつでも抗生物質を処方できるようにするのではなく、ASPはルールを設定し、地図を確認し、適切な警察官が適切な場所に適切なタイミングで派遣されるようにします。目標は、抗生物質が最大限に機能し続けるようにすることです。しかし、混沌とした混雑した都市の中で交通法規を執行しようとするのと同様に、これらのプログラムを設置することは非常に困難であり、特にリソースが限られている場所ではなおさらです。本論文は、なぜこれらの交通整理員が適切に機能しないのか、その理由をまさに掘り下げています。

研究：なぜ交通整理員は渋滞に巻き込まれているのか

この研究は、イランの病院における抗菌薬適正使用支援プログラム（ASP）の成功を阻む障壁についての深い調査です。著者たちは単に推測したのではなく、プロセスに関わる41人の異なる人々に直接インタビューを行いました。彼らは単なる医師だけではありません。病院の管理者、看護師、検査室のマネージャー、薬剤師、さらには病院のコンピュータシステムを運営している人々も含まれていました。彼らは5つの異なる公立病院の人々に話を聞き、なぜ「交通整理員」（ASP）がその役割を果たせていないのかを知るために、物語や意見を集めました。

研究の結果、問題は単一の壊れた部品ではなく、絡まり合ったワイヤーの束のようなものであることが分かりました。研究者たちはこれらの問題を3つの大きなカテゴリーに分類しました。これは、壊れた機械の3つの異なる層として想像することができます。

レイヤー1：壊れたダッシュボード（テクノロジーの問題）
スピードメーターも燃料計も地図もないダッシュボードを備えた車を運転しようとしている場面を想像してみてください。抗生物質の追跡に関して、病院はまさにそのような状態です。研究によると、病院のコンピュータシステム（HISと呼ばれます）は、古くて錆びついたダッシュボードのようです。

• 速度制限がない： コンピュータは、処方すべきでない強力な抗生物質を医師が処方するのを止めることができません。それは、スピードを出していても教えてくれない車を持っているようなものです。
• フィードバックがない： 医師が薬を処方しても、成績表を受け取ることがありません。彼らは、使いすぎたのか、あるいはその薬が効果があったのかを知ることができません。コンピュータシステムは、医師が自分の間違いを確認するためのレポートを作成したり、グラフを表示したりすることができません。
• 履歴の欠落： システムは患者の完全な履歴を保持していません。それは、医師が昨年にどの薬を飲んだかを知らずに患者を治療しようとしているようなものです。この情報がなければ、彼らは暗闇の中で推測していることになります。

レイヤー2：欠けているルールブック（ガバナンスと法律）
たとえダッシュボードが機能したとしても、ドライバーにはルールブックが必要です。研究によると、病院はルールブックなしで運転しています。

• 公式ガイドの不在： どの抗生物体をどの病気に使うべきかについての、明確で書面によるルールが存在しません。すべての医師が独自のルールを作っており、混乱を招いています。ある医師は単純な風邪に対して強力な抗生物質を使い、別の医師は深刻な感染症に対して弱いものを使うといったことが起こります。
• 訴えられる恐怖： これは非常に大きな問題です。医師たちは恐れています。彼らは、厳格なルールに従った結果、患者が悪化したとしても、自分が責められ、訴えられると感じています。法律が、もし彼らがスチュワードシップのルールに従ったとしても彼らを保護してくれないため、彼らは「防御的」な選択をします。彼らは念のために、最も強力で最も高価な抗生物質を処方します。これが細菌をさらに強くしてしまうのです。
• 世界のベスト практики（最善策）の無視： 研究では、イランがこの問題を解決することに成功した他の国々から学んでいないことが指摘されました。彼らは、すでに機能している設計図をコピーするのではなく、車輪を再発明しようとしています。

レイヤー3：崩壊したチーム（マネジメントと人間）
最後に、動作するダッシュボードとルールブックがあったとしても、実際に車を運転したいと思うチームが必要です。研究によると、チームは崩壊しています。

• ボスが関心を持っていない： 病院のマネージャーたちは、スタッフへの給与支払いや患者への食事の購入といった基本的なことに気を取られすぎています。彼らはASPを優先事項として見ていません。それは、タイヤのコストを心配してガソリンを買うことを拒む車のオーナーのようなものです。
• 専門家の不足： 単純に専門家が足りません。病院では感染症専門医や臨床薬剤師が不足しています。それは、チーム全体が必要なのに、一人のランナーだけでレースを走ろうとしているようなものです。
• チームワークの崩壊： 医師、薬剤師、看護師が互いにコミュニケーションを取っていません。医師はしばしば薬剤師のアドバイスを無視し、感染症の専門家は輪の外に置かれています。彼らは皆、異なる方向に向かって運転しています。
• 新人ドライバーには監督が必要： 若い医師（レジデント）が抗生物質を処方していますが、経験豊富な医師たちが彼らの仕事をチェックしていません。それは、免許を持たないティーンエイジャーに家族の車を運転させ、親が一度も後ろを見守らないようなものです。

結論
著者たちは、これらの病院における抗菌薬適正使用支援プログラムを修正することは、一つの魔法のような解決策を見つけることではないと結論付けています。それは、システム全体を同時に修理することです。ボスが関心を持っていないのに、コンピュータだけをアップグレードすることはできません。医師が従うことを恐れているなら、新しいルールを作ることはできません。研究は、進歩するためには、病院がテクノロジーをアップグレードし、明確で安全な法的ルールを作成し、全員が協力し合うチーム文化を築く必要があると示唆しています。これらのピースが一つにまとまらない限り、「交通整理員」は渋滞の中に留まり続け、細菌がレースに勝ち続けることになるでしょう。