Equity and access in maternity care during Kenya’s transition from free maternity care to social health insurance: a mixed-methods study in Homa Bay County
호마 베이 카운티(Homa Bay County)에서 수행된 이 혼합 연구 방법론 연구는, 케냐의 2024년 무료 출산 의료에서 사회 건강 보험(SHIF)으로의 전환이 적시 등록의 장벽, 지속적인 본인 부담 비용, 그리고 제한적인 의료 시설 환급으로 인해 청소년, 실업 여성, 그리고 하위 단계 의료 시설 이용자들에게 특히 나타나는 모성 보건 접근성의 기존 불평등을 재현하고 증폭시켰음을 밝히고 있다.
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세계 곳곳에서 어머니가 되는 여정은 경제적 불확실성으로 가득 차 있습니다. 보편적 의료 보장(universal health coverage)이라고 알려진 체계는 필수적인 의료 서비스를 모든 사람이 경제적 어려움 없이 이용할 수 있도록 함으로써 이 문제를 해결하고자 합니다. 임신부의 경우, 그들의 필요가 예측 가능하고 시간 민감적이기 때문에 이는 특히 중요합니다. 검진이나 분만 서비스를 놓치는 것은 생사가 걸린 결과로 이어질 수 있기 때문입니다. 최근 몇 년 동안 많은 국가는 단순히 서비스 시점에 무료 진료를 제공하는 방식에서 사회 건강 보험 방식으로 전환해 왔습니다. 이 모델은 가구가 사전에 자금을 기여하여, 필요할 때 치료비를 지불할 수 있도록 자원을 모으는 방식을 요구합니다. 이러한 접근법이 가족들을 갑작스럽고 압도적인 비용으로부터 보호하는 더 지속 가능한 체계를 구축하기를 기대하는 것입니다. 그러나 무료 시스템에서 보험 기반 시스템으로의 전환은 복잡합니다. 이는 어려운 질문을 제기합니다. 새로운 체계가 진정으로 가장 취약한 여성들을 보호하고 있는가, 아니면 그들을 뒤처지게 만드는 새로운 장애물을 만들고 있는가 하는 점입니다.
케냐의 연구자들은 주요한 국가적 전환기에 이 질문에 대한 답을 찾고자 최근 연구를 수행했습니다. 케냐는 세금으로 자금을 조달하여 무료 출산 진료를 제공하던 "린다 마마(Linda Mama)" 정책에서, 가구의 기여를 요구하는 새로운 사회 건강 보험 기금인 SHIF로 이동하고 있었습니다. 이 변화가 실제 생활에서 어떻게 나타나는지 이해하기 위해, 과학자 팀은 빈곤율이 높고 보건 성과가 도전적인 농촌 지역인 호마 베이(Homa Bay) 카운티에서 상세한 연구를 실시했습니다. 연구진은 수백 명의 임신부를 첫 진료부터 출산 후 초기 몇 주까지 추적 조사했습니다. 연구진은 이러한 장기 추적 조사와 함께 여성들, 그들의 가족, 지역 사회 보건 요원, 그리고 정부 관계자들과의 심층적인 대화를 결কে합했습니다. 그들의 목표는 단순히 얼마나 많은 사람이 보험에 가입했는지를 세는 것이 아니라, 이 체계가 특히 이미 어려움을 겪고 있는 사람들에게도 실제로 제대로 작동하는지를 확인하는 것이었습니다.
연구 결과, 전환 과정은 결코 순탄치 않았습니다. 임신이 진행됨에 따라 보험을 가진 여성의 수는 크게 증가했지만(첫 진료 방문 시에는 절반 미만이었으나 출산 후 6주가 되었을 때는 5분의 4 이상으로 증가), 많은 여성이 조기 관리를 받기에는 너무 늦게 보험 혜택을 받았습니다. 연구진은 보험 가입 시기가 매우 중요하다는 것을 발견했습니다. 십 대 여성이거나, 실업 상태이거나, 공식 신분증이 없는 여성들이 가장 큰 장벽에 직면했습니다. 기존 시스템에서는 보호자의 신분증을 사용하여 젊은 여성을 등록할 수 있는 경우가 많았으나, 새로운 규칙은 본인의 신분증이나 등록된 성인과의 직접적인 연결 고리를 요구했습니다. 이는 고아나 가족의 지원이 없는 소녀들에게 교착 상태를 만들었습니다. 마찬가지로, 디지털 등록과 인증 코드를 받기 위한 휴대전화 접근성 요구는 휴대전화를 소유하지 않았거나 배우자가 가족의 기기를 통제하는 여성들에게 어려운 과제가 되었습니다.
보험에 가입한 이들에게조차 경제적 보호의 약속은 종종 깨졌습니다. 연구에 따르면 보험이 있는 여성은 보험이 없는 여성에 비해 권장 검진을 완료하고 공립 병원에서 출산할 가능성이 더 높았습니다. 그러나 그들은 여전히 의약품, 검사 및 소모품 비용을 자비로 지불해야 했습니다. 이는 많은 지역 클리닉, 특히 농촌 지역의 작은 클리닉들이 아직 보험 환급 네트워크에 포함되지 않았기 때문입니다. 한 여성이 유효한 보험을 가지고 있더라도, 해당 시설이 보험 기금으로부터 돈을 청구할 수 없다는 이유로 지역 클리닉에서 거절당하거나 비용 지불을 요구받을 수 있었습니다. 어떤 경우에는 보험료를 냈음에도 불구하고 여전히 필요한 약품을 직접 구매해야 했으며, 이는 사실상 이중으로 비용을 지불하는 셈이었습니다.
연구진은 또한 새로운 시스템이 여성들이 받는 대우를 어떻게 변화시켰는지 밝혀냈습니다. 보험이 없는 여성들은 필수적인 검사나 영양제를 감당할 수 없어 간혹 필수적인 의료 서비스 패키지를 제한적으로 받는다고 보고했습니다. 반면, 보험이 있는 여성들은 적절한 계약과 물품을 갖춘 시설에 있을 경우에만 이러한 서비스를 받을 수 있었습니다. 연구는 의도는 좋았으나 새로운 보험 모델이 의도치 않게 특권층과 취약계층 사이의 격차를 넓혔음을 시사합니다. 이는 의료 접근성이 이제 단순히 의학적 필요뿐만 아니라, 올바른 서류, 올바른 휴대전화, 올바른 자금, 그리고 근처에 올바른 시설을 갖추고 있는지에 달려 있게 만들었습니다.
연구 결과는 단순히 보험에 가입하는 것만으로는 공평한 접근을 보장하기에 충분하지 않다는 것을 나타냅니다. 연구진은 엄격한 신원 확인 요구와 복잡한 결제 계산과 같은 시스템 설계 특징들이 도움을 주고자 했던 바로 그 사람들을 배제하는 필터 역할을 한다는 것을 관찰했습니다. 청소년, 난민, 비공식 노동에 종사하는 여성들은 배제의 순환 속에 갇히게 되었습니다. 연구는 보건 개혁이 진정으로 성공하려면 이러한 장벽들을 고려하여 설계되어야 한다고 결론짓습니다. 정책이 문서상으로 존재하는 것만으로는 부족하며, 시스템은 보장이 지속적이고, 지역 클리닉이 모두를 지원할 수 있도록 지원하며, 가장 취약한 사람들이 행정적 장애물로 인해 뒤처지지 않도록 보장해야 합니다. 이러한 문제들이 해결되지 않는 한, 보험으로의 전환은 그것이 해결하고자 했던 불평등을 심화시킬 위험이 있습니다.
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