Equity and access in maternity care during Kenya’s transition from free maternity care to social health insurance: a mixed-methods study in Homa Bay County
Cette étude à méthodes mixtes menée dans le comté de Homa Bay révèle que la transition du Kenya en 2024 de la gratuité des soins de maternité vers l'Assurance Santé Sociale (SHIF) a reproduit et amplifié les inégalités existantes en matière d'accès aux soins de santé maternelle, particulièrement pour les adolescentes, les femmes sans emploi et les utilisatrices de structures de santé de niveau inférieur, en raison des obstacles liés à l'inscription rapide, de la persistance des coûts directs à la charge des patients et du remboursement limité des établissements.
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Dans de nombreuses parties du monde, le chemin vers la maternité est semé d'incertitudes financières. Un système connu sous le nom de couverture santé universelle vise à résoudre ce problème en garantissant que les services médicaux essentiels sont accessibles à tous sans causer de difficultés financières. Pour les femmes enceintes, cela est particulièrement critique car leurs besoins sont prévisibles et dépendent du temps ; manquer un contrôle ou un service d'accouchement peut avoir des conséquences de vie ou de mort. Ces dernières années, de nombreux pays se sont éloignés de l'offre de soins simplement gratuits au point de service pour s'orienter vers l'assurance maladie sociale. Ce modèle demande aux ménages de contribuer financièrement à l'avance, mutualisant leurs ressources pour payer les soins lorsqu'ils sont nécessaires. L'espoir est que cette approche crée un système plus durable qui protège les familles contre des coûts soudains et écrasants. Cependant, le passage d'un système de gratuité à un système basé sur l'assurance est complexe. Cela soulève une question difficile : le nouveau système protège-t-il réellement les femmes les plus vulnérables, ou crée-t-il de nouveaux obstacles qui les laissent pour compte ?
Des chercheurs au Kenya ont récemment entrepris de répondre à cette question lors d'une transition nationale majeure. Le pays passait d'une politique appelée « Linda Mama », qui offrait des soins de maternité gratuits financés par l'impôt, à un nouveau Fonds d'Assurance Santé Sociale, ou SHIF, qui exige des contributions de la part des ménages. Pour comprendre comment ce changement s'est traduit dans la vie réelle, une équipe de scientifiques a mené une étude détaillée dans le comté de Homa Bay, une zone rurale présentant des taux de pauvreté élevés et des résultats de santé difficiles. Ils ont suivi des centaines de femmes enceintes, de leur première visite dans une clinique jusqu'aux premières semaines après l'accouchement. Les chercheurs ont combiné ce suivi à long terme avec des conversations approfondies avec les femmes, leurs familles, les agents de santé communautaires et les responsables gouvernementaux. Leur objectif n'était pas seulement de compter combien de personnes s'étaient inscrites à l'assurance, mais de voir si le système fonctionnait réellement pour tout le monde, en particulier pour celles qui étaient déjà en difficulté.
L'étude a révélé que la transition était loin d'être fluide. Bien que le nombre de femmes bénéficiant d'une assurance ait augmenté de manière significative au fur et à mesure de la progression de leur grossesse — passant de moins de la moitié lors de la première visite à la clinique à plus des quatre cinquièmes six semaines après l'accouchement — de nombreuses femmes ont obtenu une couverture trop tard pour bénéficier des soins précoces. Les chercheurs ont constaté que le moment de l'inscription importait énormément. Les femmes adolescentes, sans emploi ou dépourvues de documents d'identité officiels, faisaient face aux plus grandes barrières. Dans l'ancien système, une jeune femme pouvait souvent être enregistrée en utilisant l'identité d'un tuteur, mais les nouvelles règles exigeaient sa propre identification ou un lien direct avec un adulte assuré. Cela a créé une impasse pour de nombreuses orphelines ou jeunes filles sans soutien familial. De même, l'exigence d'un enregistrement numérique et l'accès à un téléphone portable pour recevoir des codes de vérification se sont avérés difficiles pour les femmes qui ne possédaient pas de téléphone ou dont les partenaires contrôlaient l'appareil familial.
Même pour celles qui réussissaient à s'inscrire, la promesse de protection financière était souvent rompue. L'étude a montré que les femmes assurées étaient plus susceptibles de terminer leurs contrôles recommandés et d'accoucher dans un hôpital public par rapport à celles qui n'avaient pas de couverture. Cependant, elles devaient tout de même payer de leur poche pour les médicaments, les tests et les fournitures. Cela se produisait parce que de nombreuses cliniques locales, particulièrement les plus petites en zone rurale, n'étaient pas encore intégrées au réseau de remboursement de l'assurance. Une femme pouvait disposer d'une assurance valide et pourtant être refusée dans une clinique locale ou sollicitée pour payer parce que l'établissement ne pouvait pas réclamer l'argent auprès du fonds d'assurance. Dans certains cas, les femmes payaient la prime d'assurance et devaient tout de même acheter les médicaments dont elles avaient besoin, payant ainsi deux fois.
Les chercheurs ont également découvert comment le nouveau système modifiait la manière dont les femmes étaient traitées. Celles qui n'avaient pas d'assurance déclaraient recevoir un ensemble de soins plus limité, sautant parfois des tests de laboratoire essentiels ou des suppléments car elles ne pouvaient pas en assumer le coût initial. En revanche, les femmes assurées étaient plus susceptibles de recevoir ces services, mais uniquement si elles se trouvaient dans un établissement disposant des contrats et des fournitures appropriés. L'étude suggère que le nouveau modèle d'assurance, bien qu'intentionné, a par inadvertance creusé l'écart entre les privilégiés et les vulnérables. Il a créé une situation où l'accès aux soins dépend désormais non seulement du besoin médical, mais aussi du fait d'avoir les bons documents, le bon téléphone, l'argent nécessaire et le bon établissement à proximité.
Les conclusions indiquent que le simple fait de s'inscrire à l'assurance ne suffit pas à garantir un accès équitable. Les chercheurs ont observé que les caractéristiques de conception du système, telles que les exigences strictes en matière d'identification et les calculs de paiement complexes, agissaient comme des filtres excluant les personnes mêmes que le système était censé aider. Les adolescentes, les réfugiés et les femmes travaillant dans le secteur informel se sont retrouvés piégés dans un cycle d'exclusion. L'étude conclut que pour que les réformes de la santé réussissent véritablement, elles doivent être conçues en tenant compte de ces barrières. Il ne suffit pas d'avoir une politique sur le papier ; le système doit garantir que la couverture est continue, que les cliniques locales sont soutenues pour servir tout le monde, et que les plus vulnérables ne sont pas laissés pour compte par des obstacles administratifs. Tant que ces problèmes ne seront pas résolus, la transition vers l'assurance risque d'approfondir les inégalités qu'elle était censée corriger.
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