Equity and access in maternity care during Kenya’s transition from free maternity care to social health insurance: a mixed-methods study in Homa Bay County
Este estudio de métodos mixtos en el condado de Homa Bay revela que la transición de Kenia en 2024 de la atención de maternidad gratuita al Seguro de Salud Social (SHIF) ha reproducido y amplificado las inequidades existentes en el acceso a la atención de la salud materna, particularmente para adolescentes, mujeres desempleadas y usuarias de centros de menor nivel, debido a las barreras en la inscripción oportuna, los persistentes costos de bolsillo y el limitado reembolso a los centros.
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En muchas partes del mundo, el camino hacia la maternidad está plagado de incertidumbre financiera. Un sistema conocido como cobertura sanitaria universal busca resolver esto asegurando que los servicios médicos esenciales estén disponibles para todos sin causar dificultades económicas. Para las mujeres embarazadas, esto es especialmente crítico porque sus necesidades son previsibles y sensibles al tiempo; perderse un control o un servicio de parto puede tener consecuencias de vida o muerte. En años recientes, muchos países se han alejado de simplemente ofrecer atención gratuita en el punto de servicio hacia un seguro de salud social. Este modelo pide a los hogares que contribuyan con dinero por adelantado, agrupando sus recursos para pagar la atención cuando sea necesaria. La esperanza es que este enfoque cree un sistema más sostenible que proteja a las familias de costos repentinos y abrumadores. Sin embargo, la transición de un sistema gratuito a uno basado en seguros es compleja. Plantea una pregunta difícil: ¿el nuevo sistema realmente protege a las mujeres más vulnerables, o crea nuevos obstáculos que las deja atrás?
Investigadores en Kenia se propusseron recientemente responder a esta pregunta durante una importante transición nacional. El país estaba pasando de una política llamada "Linda Mama", que ofrecía atención de maternidad gratuita financiada por impuestos, a un nuevo Fondo de Seguro de Salud Social, o SHIF, que requiere contribuciones de los hogares. Para entender cómo se desarrolló este cambio en la vida real, un equipo de científicos llevó a cabo un estudio detallado en el condado de Homa Bay, una zona rural con altas tasas de pobreza y resultados de salud desafiantes. Siguieron a cientos de mujeres embarazadas desde su primera visita a una clínica hasta las primeras semanas después del parto. Los investigadores combinaron este seguimiento a largo plazo con conversaciones profundas con las mujeres, sus familias, trabajadores de salud comunitaria y funcionarios gubernamentales. Su objetivo no era solo contar cuántas personas se inscribieron en el seguro, sino ver si el sistema realmente funcionaba para todos, especialmente para aquellos que ya estaban pasando dificultades.
El estudio reveló que la transición fue de todo menos fluida. Si bien el número de mujeres con seguro creció significamente a medida que sus embarazos progresaban —pasando de menos de la mitad en la primera visita a la clínica a más de cuatro quintos seis semanas después del parto— muchas mujeres obtuvieron cobertura demasiado tarde para beneficiarse de la atención temprana. Los investigadores encontraron que el tiempo de inscripción importaba profundamente. Las mujeres que eran adolescentes, desempleadas o carecían de documentos de identificación oficiales enfrentaban las mayores barreras. En el sistema anterior, una mujer joven a menudo podía ser registrada usando la identificación de un tutor, pero las nuevas reglas requerían su propia identificación o un vínculo directo con un adulto inscrito. Esto creó un callejón sin salida para muchas huérfanas o niñas sin apoyo familiar. Del mismo modo, el requisito de registro digital y el acceso a un teléfono móvil para recibir códigos de verificación resultó difícil para las mujeres que no poseían un teléfono o cuyos compañeros controlaban el dispositivo familiar.
Incluso para aquellas que lograron inscribirse, la promesa de protección financiera se veía a menudo rota. El estudio mostró que las mujeres con seguro tenían más probabilidades de completar sus controles recomendados y dar a luz en un hospital público en comparación con aquellas sin cobertura. Sin embargo, aun así tenían que pagar de su propio bolsillo por medicinas, pruebas y suministros. Esto sucedía porque muchas clínicas locales, particularmente las más pequeñas en áreas rurales, aún no formaban parte de la red de reembolso del seguro. Una mujer podía tener un seguro válido y aun así ser rechazada en una clínica local o se le podía pedir que pagara porque la instalación no podía reclamar el dinero al fondo de seguro. En algunos casos, las mujeres pagaban la prima del seguro y luego todavía tenían que comprar los medicamentos que necesitaban, pagando efectivamente dos veces.
Los investigadores también descubrieron cómo el nuevo sistema cambió la forma en que las mujeres eran tratadas. Aquellas sin seguro reportaron recibir un paquete de atención más limitado, a veces saltándose pruebas de laboratorio esenciales o suplementos porque no podían costear el gasto inicial. En contraste, las mujeres con seguro tenían más probabilidades de recibir estos servicios, pero solo si estaban en una instalación que tuviera los contratos y suministros adecuados. El estudio sugiere que el nuevo modelo de seguro, aunque bienintencionado, ha ampliado inadvertidamente la brecha entre los privilegiados y los vulnerables. Creó una situación donde el acceso a la atención ahora depende no solo de la necesidad médica, sino de tener el documento correcto, el teléfono correcto, el dinero correcto y la instalación adecuada cerca.
Los hallazgos indican que simplemente inscribirse en un seguro no es suficiente para garantizar un acceso justo. Los investigadores observaron que las características del diseño del sistema, como los estrictos requisitos de identificación y los complejos cálculos de pago, actuaron como filtros que excluyeron a las mismas personas que el sistema debía ayudar. Adolescentes, refugiados y mujeres en trabajos informales se encontraron atrapados en un ciclo de exclusión. El estudio concluye que, para que las reformas de salud tengan éxito, deben ser diseñadas teniendo en cuenta estas barreras. No basta con tener una política en papel; el sistema debe asegurar que la cobertura sea continua, que las clínicas locales sean apoyadas para servir a todos, y que los más vulnerables no sean dejados atrás por obstáculos administrativos. Hasta que estos problemas se aborden, la transición al seguro corre el riesgo de profundizar las desigualdades que pretendía solucionar.
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