Quality Improvement Cycle in Patient-Centered Care for Oncology Patients in an Outpatient Service

기술 요약: 종양 환자를 위한 환자 중심 케어에서의 품질 개선 사이클

문제 정의
본 연구는 질병 조절 치료의 이점이 더 이상 없는 진행성 질환 환자를 대상으로, 외래 종양 서비스에 완화 의료(palliative care)를 통합하는 과정에서의 과제를 다룹다. 브라질 북동부를 포함한 많은 환경에서는 케어가 여전히 완치 중심의 결과에 치중되어 있으며, 이로 인해 완화 의료가 생애 마지막 단계까지 지연되는 이분법적 상황이 발생한다. 이러한 지연은 고통의 연장, 부적절한 의료 자원 사용, 그리고 환자 중심의 의사결정 결여를 초래할 수 있다. 본 연구에서 식별된 구체적인 운영상의 격차는 완화 기능 척도(Palliative Performance Scale, PPS) 점수가 50% 이하인 환자에 대한 완화 의료 의사결정 과정에서 의료진의 낮은 준수율이었다. 본 연구는 구조화된 품질 개선 사이클이 이 과정의 불일치를 해결하기 위해 수정 가능한 원인들을 효과적으로 식별하고 해결할 수 있는지 확인하고자 하였다.

방법론
본 연구는 브라질 포르탈레자(Fortaleza)의 한 외래 종양 서비스에서 수행된, 대조군이 없는 유사 실험적 전후 비교 연구 설계(quasi-experimental, before-and-after study design)를 채택하였다. 해당 기관은 국가 인증 기구(Organização Nacional de Acreditação, ONA)로부터 레벨 1 인증을 받은 곳이다. 연구 대상은 2023년 1월부터 2024년 3월 사이에 2주기 이상의 항암 화학요법을 받는 18세 이상의 환자들로 구성되었다.

핵심 방법론은 Saturno Hernández가 제안한 품질 개선 사이클 프레임워크를 따랐으며, 다음과 같은 순차적 단계로 실행되었다:

1. 문제 식별: 다학제 팀(의사, 간호사, 약사, 사회복지사 포함)은 "완화 의료와 관련된 의사결정에서의 의료진 준수율 저하"를 우선순위 문제로 식별하였다.
2. 원인 분석: 이시카와(Ishikawa, 생선 뼈) 다이어그램을 사용하여 원인을 분석하였다. 팀은 구조적 원인보다 수정 가능한 "프로세스 관련" 원인을 우선시하였다.
3. 기준 정의: 네 가지 구체적인 품질 기준이 설정되었다:
   • C1: 적격 환자에 대해 매 항암 주기마다 PPS 적용.
   • C2: PPS ≤50%인 환자에 대해 담당 의사가 치료 계획을 재평가하도록 요청.
   • C3: PPS ≤50%인 환자와의 완화 의료 논의를 위한 환자/가족 면담 기록.
   • C4: 마지막 항암 세션과 사망 사이의 간격 평가(30일 이상을 목표로 함).
4. 기초선 평가: 기초선을 설정하기 위해 2023년 1분기 데이터(환자 301명)를 분석하였다.
5. 중재 계획 및 실행: 기초선에 근거하여 팀은 다음과 같은 다각적인 조치를 시행하였다:
   • 간호팀을 대상으로 PPS 적용 교육 실시.
   • PPS 적용 책임을 트리아지(triage) 팀으로 전환.
   • 내비게이션 팀과 담당 의사 간의 소통 방식을 WhatsApp 알림에서 직접적인 대면 소통으로 교체.
   • 주간 사례 논의를 수행하기 위한 다학제 완화 의료 팀(간호, 영양, 심리, 완화 의료 전문의) 구축.
   • 환자/가족 참여 및 원격 모니터링을 위한 파일럿 프로그램 실시.
6. 재평가: 준수율은 2023년 8월과 2024년 1분기에 측정되었다. 비교 파레토 분석(Pareto analysis)을 가능하게 하기 위해 데이터는 비례식(rule of three)을 사용하여 표준화되었다. 통계적 유의성은 단측 가설 검정(p < 0.05)을 통해 평가되었다.

주요 결과
연구 결과, 불일치(nonconformities) 건수가 기초선 평가 시 15건에서 세 번째 평가 시 8건으로 감소(46.7% 감소)하였다.

• 기준 1 (PPS 적용): 결함 빈도가 가장 높았던 상태에서 세 번째 평가 시 가장 낮은 상태로 이동하며 50%의 불일치 감소를 보였다. 이는 교육 및 프로세스 재편에 관한 중재가 매우 효과적이었음을 나타낸다.
• 기준 2 (의사 재평가): 초기에는 개선을 보였으나, 첫 번째와 세 번째 평가 사이에서 통계적 유의성을 유지하지 못했다. 저자들은 소통 방식(구조화된 팀 회의로의 전환)은 개선되었으나, 문서화의 불일치와 의사들의 다양한 수용도가 지표에 영향을 미쳤다고 언급하였다.
• 기준 3 (환자/가족 논의): 개선을 보이지 않았으며, 세 번째 평가에서도 준수율이 0%에 머물렀다. 저자들은 이를 문화적 장벽의 복잡성, 의사를 대상으로 한 임종 소통 특화 교육의 부재, 그리고 이것이 가장 덜 실행된 중재였다는 점의 결과로 돌렸다.
• 기준 4 (사망 간격): 첫 번째와 세 번째 평가 사이에 통계적 개선(0.28% 상대적 개선)을 보였다. 그러나 저자들은 외래 환경에서의 사망 보고 누락과 질병 외의 이유로 치료 중단 직후 사망한 환자들의 제외 등 여러 요인이 이 결과에 영향을 미쳤음을 경고하였다.

의의 및 주장
본 논문은 품질 개선 사이클이 지리적 위치와 관계없이 의료 서비스의 저조한 성과를 유발하는 수정 가능한 원인을 식별하고 해결하는 데 효과적인 도구라고 주장한다. 연구는 다른 맥락에서의 성공적인 관행이 문화적, 맥락적 차이로 인해 브라질 북동부에 직접적으로 전이될 수는 없지만, 개선 사이클의 방법론 자체는 보편적으로 적용 가능하다는 점을 강조한다.

주요 기여도는 다음과 같다:

• 프로세스 관련 중재(교육, 워크플로우 변경, 다학제 참여)가 환자의 완화 의료 필요성 식별 및 기록(기준 1)을 개선할 수 있음을 입증하였다.
• 환자 중심의 소통(기준 3)을 개선하는 것은 문화적 변화와 특정 의사 교육이 필요한 더 복잡하고 장기적인 과제이며, 본 연구 기간 내에는 완전히 달성되지 않았음을 보여주었다.
• PPS ≤50% 임계값을 완화 의료 개입의 트리거로 사용하는 것을 검증하였으나, 환자의 이득을 극대화하기 위해서는 더 이른 시점(예: 전이 또는 치료 실패 시점)의 식별이 필요함을 언급하였다.

저자들은 성공을 위해 리더십의 참여와 개선 기회의 협력적 선택이 필수적이라고 결론짓는다. 저자들은 연구의 한계점—대조군의 부재, 사망 보고 누락 가능성, 특정 중재(특히 기준 3 관련)의 불완전한 실행—을 인정하며, 따라서 연구 결과를 해석할 때 주의가 필요함을 밝힌다. 본 연구는 성과를 지속하고 환자 중심 케어의 남은 격차를 해결하기 위해 추가적인 개선 사이클이 필요함을 시사한다.