Quality Improvement Cycle in Patient-Centered Care for Oncology Patients in an Outpatient Service

Technische Samenvatting: Kwaliteitsverbeteringscyclus in Patiëntgerichte Zorg voor Oncologiepatiënten

Probleemstelling
De studie behandelt de uitdaging van het integreren van palliatieve zorg in de ambulante oncologische zorg, specifiek voor patiënten met gevorderde ziekten die niet langer profiteren van ziekteveranderende behandelingen. In veel settings, waaronder de Braziliaanse Noordoostelijke regio, blijft de zorg sterk gericht op curatieve uitkomsten, wat leidt tot een dichotomie waarbij palliatieve zorg vaak pas aan het einde van het leven wordt ingezet. Deze vertraging kan leiden tot verlengd lijden, ongepast gebruik van zorgbronnen en een gebrek aan patiëntgerichte besluitvorming. Een specifieke operationele kloof die werd geïdentificeerd, was de lage therapietrouw van zorgteams aan besluitvormingsprocessen met betrekking tot palliatieve zorg voor patiënten met een Palliative Performance Scale (PPS) score van 50% of lager. De studie zocht te bepalen of een gestructureerde kwaliteitsverbeteringscyclus effectief de modificeerbare oorzaken van non-conformiteit in dit proces kon identificeren en aanpakken.

Methodologie
Het onderzoek maakte gebruik van een quasi-experimenteel, voor-en-na-onderzoek zonder controlegroep, uitgevoerd bij een ambulante oncologische dienst in Fortaleza, Brazilië. De instelling is gecertificeerd door de Organização Nacional de Acreditação (ONA) op niveau 1. De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten van 18 jaar of ouder die chemotherapie ondergingen vanaf de tweede cyclus tussen januari 2023 en maart 2024.

De kernmethodologie volgde het raamwerk van de Kwaliteitsverbeteringscyclus voorgesteld door Saturno Hernández, uitgevoerd in opeenvolgende fasen:

1. Probleemidentificatie: Een multidisciplinair team (bestaande uit artsen, verpleegkundigen, apothekers en een maatschappelijk werker) identificeerde "lage therapietrouw van het zorgteam in de besluitvorming gerelateerd aan palliatieve zorg" als het prioritaire probleem.
2. Oorzaakanalyse: Een Ishikawa-diagram (visgraatdiagram) werd gebruikt om oorzaken te analyseren. Het team gaf prioriteit aan modificeerbare "procesgerelateerde" oorzaken boven structurele oorzaken.
3. Criteriumdefinitie: Vier specifieke kwaliteitscriteria werden vastgesteld:
   • C1: Toepassing van de PPS bij elke chemotherapiecyclus voor in aanmerking komende patiënten.
   • C2: Het verzoeken van de behandelend arts om het therapeutisch plan te herzien voor patiënten met een PPS ≤50%.
   • C3: Documentatie van overleggen met patiënten/families om palliatieve zorg te bespreken voor diegenen met een PPS ≤50%.
   • C4: Evaluatie van het interval tussen de laatste chemotherapiesessie en het overlijden (gericht op ≥30 dagen).
4. Baseline-meting: Gegevens uit het eerste kwartaal van 2023 (301 patiënten) werden geanalyseerd om een baseline vast te stellen.
5. Interventieplanning en -implementatie: Op basis van de baseline implementeerde het team veelzijdige acties, waaronder:
   • Training van verpleegkundige teams in de toepassing van de PPS.
   • Het verschuiven van de verantwoordelijkheid voor de PPS-toepassing naar het triage team.
   • Het vervangen van WhatsApp-meldingen door directe, persoonlijke communicatie tussen het navigatieteam en de behandelend artsen.
   • Het instellen van een multidisciplinair palliatief zorgteam (verpleegkunde, voeding, psychologie, palliatieve arts) om wekelijkse casusbesprekingen te voeren.
   • De implementatie van een pilotprogramma voor patiënt-/familiebetrokkenheid en telemonitoring.
6. Herbeoordeling: Naleving werd gemeten in augustus 2023 en het eerste kwartaal van 2024. Gegevens werden gestandaardiseerd met de regel van drie om een vergelijkbare Pareto-analyse mogelijk te maken. Statistische significantie werd beoordeeld met een eenzijdige hypothesetest (p < 0,05).

Belangrijkste Resultaten
De studie observeerde een afname van non-conformiteiten van 15 in de baseline-evaluatie naar 8 in de derde evaluatie (een reductie van 46,7%).

• Criterium 1 (PPS Toepassing): Toonde een reductie van 50% in non-conformiteiten, waarbij het bewoog van de hoogste frequentie van defecten naar de laagste in de derde evaluatie. Dit geeft aan dat de interventies met betrekking tot training en procesreorganisatie zeer effectief waren.
• Criterium 2 (Arts-herbeoordeling): Toonde een initiële verbetering, maar behield geen statistische significantie tussen de eerste en de derde evaluatie. De auteurs merken op dat hoewel de communicatiemethoden verbeterden (door de overstap naar gestructureerde teamvergaderingen), inconsistenties in documentatie en variërende ontvankelijkheid van artsen de metrieken beïnvloedden.
• Criterium 3 (Patiënt-/Familiegesprek): Toonde geen verbetering; de naleving bleef op 0% in de derde evaluatie. De auteurs schrijven dit toe aan de complexiteit van culturele barrières, het gebrek aan specifieke training voor artsen over communicatie rond het levenseinde, en het feit dat dit de minst geïmplementeerde interventie was.
• Criterium 4 (Interval tot Overlijden): Demonstreerde een statistische verbetering (0,28% relatieve verbetering) tussen de eerste en de derde evaluatie. De auteurs waarschuwen echter dat dit resultaat wordt beïnvloed door meerdere factoren, waaronder onderrapportage van sterfgevallen in een ambulante setting en de uitsluiting van patiënten die kort na de stopzetting van de behandeling overleden om redenen die niet gerelateerd zijn aan de ziekte.

Betekenis en Claims
Het artikel beweert dat de Kwaliteitsverbeteringscyclus een effectief instrument is voor het identificeren en aanpakken van modificeerbare oorzaken van slechte prestaties in zorginstellingen, ongeacht de geografische locatie. De studie benadrukt dat hoewel succesvolle praktijken uit andere contexten niet direct overdraagbaar kunnen zijn naar de Braziliaanse Noordoostelijke regio vanwege culturele en contextuele verschillen, de methodologie van de verbeteringscyclus universeel toepasbaar is.

Belangrijke bijdragen zijn onder meer:

• Het aantonen dat procesgerelateerde interventies (training, workflowwijzigingen, multidisciplinaire betrokkenheid) de identificatie en documentatie van palliatieve zorgbehoeften (Criterium 1) aanzienlijk kunnen verbeteren.
• Het illustreren dat het verbeteren van patiëntgerichte communicatie (Criterium 3) een complexere, langetermijnuitdaging is die culturele verandering en specifieke training voor artsen vereist, wat binnen de onderzoeksperiode niet volledig werd bereikt.
• Het valideren van de PPS ≤50% drempel als een trigger voor palliatieve interventie, terwijl wordt opgemerkt dat eerdere identificatie (bijv. bij metastase of falen van de behandeling) nodig is om het voordeel voor de patiënt te maximaliseren.

De auteurs concluderen dat betrokkenheid van leiderschap en de collaboratieve selectie van verbeterkansen essentieel zijn voor succes. Zij erkennen dat de beperkingen van de studie — specifiek het gebrek aan een controlegroep, potentiële onderrapportage van sterfgevallen en de onvolledige implementatie van bepaalde interventies (met name met betrekking tot Criterium 3) — betekenen dat de bevindingen met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. De studie suggereert dat verdere verbeteringscycli noodzakelijk zijn om de behaalde winst te behouden en de resterende hiaten in patiëntgerichte zorg aan te pakken.