Quality Improvement Cycle in Patient-Centered Care for Oncology Patients in an Outpatient Service

Resumen Técnico: Ciclo de Mejora de la Calidad en la Atención Centrada en el Paciente para Pacientes Oncológicos

Planteamiento del Problema
El estudio aborda el desafío de integrar los cuidados paliativos en los servicios de oncología ambulatoria, específicamente para pacientes con enfermedad avanzada que ya no se benefician de tratamientos modificadores de la enfermedad. En muchos entornos, incluyendo el noreste de Brasil, la atención sigue estando fuertemente orientada hacia resultados curativos, lo que genera una dicotomía donde los cuidados paliativos suelen retrasarse hasta el final de la vida. Este retraso puede resultar en un sufrimiento prolongado, el uso inapropiado de recursos sanitarios y una falta de toma de decisiones centrada en el paciente. Se identificó una brecha operativa específica: la baja adherencia de los equipos de salud a los procesos de toma de decisiones relacionados con los cuidados paliativos para pacientes con una puntuación de la Escala de Desempeño Paliativo (PPS) de 50% o inferior. El estudio buscaba determinar si un ciclo de mejora de la calidad estructurado podría identificar y abordar eficazmente las causas modificables de la no conformidad en este proceso.

Metodología
La investigación empleó un diseño de estudio cuasiexperimental de antes y después sin grupo de control, realizado en un servicio de oncología ambulatoria en Fortaleza, Brasil. La institución cuenta con la certificación de la Organização Nacional de Acreditação (ONA) en Nivel 1. La población del estudio consistió en pacientes de 18 años o más que se sometían a quimioterapia desde el segundo ciclo en adelante entre enero de 2023 y marzo de 2024.

La metodología central siguió el marco del Ciclo de Mejora de la Calidad propuesto por Saturno Hernández, ejecutado en etapas secuenciales:

1. Identificación del Problema: Un equipo multidisciplinario (que incluía médicos, enfermeros, farmacéuticos y un trabajador social) identificó la "baja adherencia del equipo de salud en la toma de decisiones relacionadas con los cuidados paliativos" como el problema prioritario.
2. Análisis de Causas: Se utilizó un diagrama de Ishikawa (espina de pescado) para analizar las causas. El equipo priorizó las causas "relacionadas con el proceso" que son modificables sobre las estructurales.
3. Definición de Criterios: Se establecieron cuatro criterios de calidad específicos:
   • C1: Aplicación de la PPS en cada ciclo de quimioterapia para pacientes elegibles.
   • C2: Solicitud al médico tratante para la reevaluación del plan terapéutico en pacientes con PPS ≤50%.
   • C3: Documentación de reuniones con pacientes/familiares para discutir los cuidados paliativos en aquellos con PPS ≤50%.
   • C4: Evaluación del intervalo entre la última sesión de quimioterapia y el fallecimiento (con un objetivo de ≥30 días).
4. Evaluación de la Línea Base: Se analizaron los datos del primer trimestre de 2023 (301 pacientes) para establecer una línea base.
5. Planificación e Implementación de Intervenciones: Basándose en la línea base, el equipo implementó acciones multifacéticas, que incluyeron:
   • Capacitación de los equipos de enfermería en la aplicación de la PPS.
   • Traslado de la responsabilidad de la aplicación de la PPS al equipo de triaje.
   • Sustitución de las notificaciones por WhatsApp por comunicación directa y presencial entre el equipo de navegación y los médicos tratantes.
   • Establecimiento de un equipo multidisciplinario de cuidados paliativos (enfermería, nutrición, psicología, médico paliativista) para realizar discusiones semanales de casos.
   • Implementación de un programa piloto de participación del paciente/familia y telemonitoreo.
6. Reevaluación: El cumplimiento se midió en agosto de 2023 y en el primer trimestre de 2024. Los datos se estandarizaron utilizando la regla de tres para permitir un análisis de Pareto comparativo. La significancia estadística se evaluó mediante una prueba de hipótesis unilateral (p < 0.05).

Resultos Clave
El estudio observó una reducción de las no conformidades de 15 en la evaluación de la línea base a 8 en la tercera evaluación (una reducción del 46.7%).

• Criterio 1 (Aplicación de la PPS): Mostró una reducción del 50% en las no conformidades, pasando de tener la mayor frecuencia de defectos a la menor en la tercera evaluación. Esto indica que las intervenciones relativas a la capacitación y la reorganización de procesos fueron altamente efectivas.
• Criterio 2 (Reevaluación Médica): Mostró una mejora inicial, pero no mantuvo la significancia estadística entre la primera y la tercera evaluación. Los autores señalan que, si bien los métodos de comunicación mejoraron (pasando a reuniones de equipo estructuradas), las inconsistencias en la documentación y la variabilidad en la receptividad de los médicos afectaron las métricas.
• Criterio 3 (Discusión con Paciente/Familia): No mostró mejoría; el cumplimiento se mantuvo en 0% en la tercera evaluación. Los autores atribuyen esto a la complejidad de las barreras culturales, la falta de capacitación específica para los médicos en comunicación de fin de vida y el hecho de que esta fue la intervención menos implementada.
• Criterio 4 (Intervalo hasta el Fallecimiento): Demostró una mejora estadística (mejora relativa de 0.28%) entre la primera y la tercera evaluación. Sin embargo, los autores advierten que este resultado está influenciado por múltiples factores, incluyendo la subnotificación de fallecimientos en un entorno ambulatorio y la exclusión de pacientes que fallecieron poco después de la interrupción del tratamiento por razones ajenas a la enfermedad.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que el Ciclo de Mejora de la Calidad es una herramienta eficaz para identificar y abordar las causas modificables del bajo desempeño en los servicios de salud, independientemente de la ubicación geográfica. El estudio destaca que, si bien las prácticas exitosas de otros contextos pueden no ser directamente transferibles al noreste de Brasil debido a las diferencias culturales y contextuales, la metodología del ciclo de mejora es universalmente aplicable.

Las contribuciones clave incluyen:

• Demostrar que las intervenciones relacionadas con los procesos (capacitación, cambios en el flujo de trabajo, compromiso multidisciplinario) pueden mejorar significitivamente la identificación y documentación de las necesidades de cuidados paliativos (Criterio 1).
• Ilustrar que mejorar la comunicación centrada en el paciente (Criterio 3) es un desafío más complejo y a largo plazo que requiere un cambio cultural y capacitación médica específica, lo cual no se logró plenamente dentro del periodo del estudio.
• Validar el uso del umbral de PPS ≤50% como un activador para la intervención de cuidados paliativos, señalando al mismo tiempo la necesidad de una identificación más temprana (por ejemplo, tras la metástasis o el fracaso del tratamiento) para maximizar el beneficio del paciente.

Los autores concluyen que el compromiso del liderazgo y la selección colaborativa de las oportunidades de mejora son esenciales para el éxito. Reconocen que las limitaciones del estudio —específicamente la falta de un grupo de control, la posible subnotificación de fallecimientos y la implementación incompleta de ciertas intervenciones (particularmente respecto al Criterio 3)— implican que los hallazgos deben interpretarse con cautela. El estudio sugiere que son necesarios más ciclos de mejora para sostener las ganancias y abordar las brechas restantes en la atención centrada en el paciente.