Quality Improvement Cycle in Patient-Centered Care for Oncology Patients in an Outpatient Service

Resumo Técnico: Ciclo de Melhoria de Qualidade no Cuidado Centrado no Paciente para Pacientes Oncológicos

Definição do Problema
O estudo aborda o desafio de integrar os cuidados paliativos aos serviços de oncologia ambulatorial, especificamente para pacientes com doença avançada que não estão mais se beneficiando de tratamentos modificadores da doença. Em muitos contextos, incluindo o Nordeste brasileiro, o cuidado permanece fortemente orientado para desfechos curativos, levando a uma dicotomia onde os cuidados paliativos são frequentemente retardados até o fim da vida. Esse atraso pode resultar em sofrimento prolongado, uso inapropriado de recursos de saúde e falta de tomada de decisão centrada no paciente. Uma lacuna operacional específica identificada foi a baixa adesão das equipes de saúde aos processos de tomada de decisão relativos aos cuidados paliativos para pacientes com pontuação na Escala de Desempenho Paliativo (PPS) de 50% ou inferior. O estudo buscou determinar se um ciclo de melhoria de qualidade estruturado poderia identificar e abordar efetivamente causas modificáveis de não conformidade nesse processo.

Metodologia
A pesquisa utilizou um delineamento de estudo quase experimental, do tipo antes-e-depois sem grupo controle, realizado em um serviço de oncologia ambulatorial em Fortaleza, Brasil. A instituição é certificada pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) no Nível 1. A população do estudo consistiu em pacientes com 18 anos ou mais, em tratamento quimioterápico a partir do segundo ciclo, entre janeiro de 2023 e março de 2024.

A metodologia central seguiu a estrutura do Ciclo de Melhoria de Qualidade proposto por Saturno Hernández, executada em etapas sequenciais:

1. Identificação do Problema: Uma equipe multidisciplinar (incluindo médicos, enfermeiros, farmacêuticos e assistente social) identificou a "baixa adesão da equipe de saúde na tomada de decisão relacionada aos cuidados paliativos" como o problema prioritário.
2. Análise de Causas: Um diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) foi utilizado para analisar as causas. A equipe priorizou causas "relacionadas ao processo", que são modificáveis, em detrimento das estruturais.
3. Definição de Critérios: Quatro critérios de qualidade específicos foram estabelecidos:
   • C1: Aplicação do PPS em cada ciclo de quimioterapia para pacientes elegíveis.
   • C2: Solicitação ao médico assistente para reavaliação do plano terapêutico para pacientes com PPS ≤50%.
   • C3: Documentação de reuniões com pacientes/familiares para discutir cuidados paliativos para aqueles com PPS ≤50%.
   • C4: Avaliação do intervalo entre a última sessão de quimioterapia e o óbito (visando ≥30 dias).
4. Avaliação de Linha de Base: Os dados do primeiro trimestre de 2023 (301 pacientes) foram analisados para estabelecer uma linha de base.
5. Planejamento e Implementação de Intervenções: Com base na linha de base, a equipe implementou ações multifacetadas, incluindo:
   • Treinamento das equipes de enfermagem para aplicação do PPS.
   • Mudança da responsabilidade de aplicação do PPS para a equipe de triagem.
   • Substituição das notificações via WhatsApp por comunicação direta e presencial entre a equipe de navegação e os médicos assistentes.
   • Estabelecimento de uma equipe multidisciplinar de cuidados paliativos (enfermagem, nutrição, psicologia, médico paliativista) para realizar discussões de casos semanais.
   • Implementação de um programa piloto de engajamento de pacientes/familiares e telemonitoramento.
6. Reavaliação: A conformidade foi medida em agosto de 2023 e no primeiro trimestre de 2024. Os dados foram padronizados utilizando a regra de três para permitir a análise de Pareto comparativa. A significância estatística foi avaliada por meio de um teste de hipótese unilateral (p < 0,05).

Principais Resultados
O estudo observou uma redução nas não conformidades de 15 na avaliação de linha de base para 8 na terceira avaliação (uma redução de 46,7%).

• Critério 1 (Aplicação do PPS): Apresentou uma redução de 50% nas não conformidades, passando da maior frequência de defeitos para a menor na terceira avaliação. Isso indica que as intervenções relativas ao treinamento e reorganização de processos foram altamente eficazes.
• Critério 2 (Reavaliação Médica): Mostrou uma melhora inicial, mas não manteve significância estatística entre a primeira e a terceira avaliações. Os autores observam que, embora os métodos de comunicação tenham melhorado (migrando para reuniões de equipe estruturadas), inconsistências na documentação e a variabilidade na receptividade médica afetaram as métricas.
• Critério 3 (Discussão com Paciente/Família): Não apresentou melhora; a conformidade permaneceu em 0% na terceira avaliação. Os autores atribuem isso à complexidade das barreiras culturais, à falta de treinamento específico para médicos sobre comunicação de fim de vida e ao fato de esta ter sido a intervenção menos implementada.
• Critério 4 (Intervalo até o Óbito): Demonstrou uma melhora estatística (melhora relativa de 0,28%) entre a primeira e a terceira avaliações. No entanto, os autores alertam que este resultado é influenciado por múltiplos fatores, incluindo a subnotificação de óbitos em um ambiente ambulatorial e a exclusão de pacientes que faleceram pouco após a interrupção do tratamento por motivos não relacionados à doença.

Significância e Alegações
O artigo afirma que o Ciclo de Melhoria de Qualidade é uma ferramenta eficaz para identificar e abordar causas modificáveis de baixo desempenho em serviços de saúde, independentemente da localização geográfica. O estudo destaca que, embora práticas bem-sucedidas de outros contextos possam não ser diretamente transferíveis para o Nordeste brasileiro devido às diferenças culturais e contextuais, a metodologia do ciclo de melhoria é universalmente aplicável.

As principais contribuições incluem:

• Demonstrar que intervenções relacionadas ao processo (treinamento, mudanças de fluxo de trabalho, engajamento multidisciplinar) podem melhorar significativamente a identificação e a documentação das necessidades de cuidados paliativos (Critério 1).
• Ilustrar que melhorar a comunicação centrada no paciente (Critério 3) é um desafio mais complexo e de longo prazo, que exige mudança cultural e treinamento específico para médicos, o que não foi totalmente alcançado dentro do período do estudo.
• Validar o uso do limiar de PPS ≤50% como um gatilho para intervenção de cuidados paliativos, observando, contudo, a necessidade de identificação precoce (ex: na metástase ou falha terapêutica) para maximizar o benefício ao paciente.

Os autores concluem que o engajamento da liderança e a seleção colaborativa das oportunidades de melhoria são essenciais para o sucesso. Eles reconhecem que as limitações do estudo — especificamente a ausência de um grupo controle, a potencial subnotificação de óbitos e a implementação incompleta de certas intervenções (especialmente em relação ao Critério 3) — significam que os achados devem ser interpretados com cautela. O estudo sugere que novos ciclos de melhoria são necessários para sustentar os ganhos e abordar as lacunas remanescentes no cuidado centrado no paciente.