Ultrasound-guided psoas compartment block using the intertransverse ligament as a tactile endpoint: a technical refinement – a case series of 25 patients

기술 요약: 횡돌기 간 인대(Intertransverse Ligament)를 촉각적 종점으로 활용한 초음파 유도하 요근 구획 차단술

문제 제기
전형적인 요근 구획 차단(Psoas Compartment Block, PCB)은 고관절 및 대퇴부 통증 조절을 위한 표준 기술이지만, 명확한 촉각적 종점이 부족하다는 단점이 있다. 전통적인 방식은 요근 근막을 통과할 때 느껴지는 주관적인 "툭(pop)" 하는 느낌이나 근막 평면의 시각적인 "흔들림(shimmer)"과 같은 간접적인 연부 조직 랜드마크에 의존한다. 이러한 주관적인 신호는 국소 마취제의 확산을 불일치하게 만들고, 성공률을 가변적으로 만들며, 시술자의 학습 곡선을 가파르게 할 수 있다. 또한, 해부학적 연구에 따르면 요차 신경총(lumbar plexus)을 포함하는 근막 평면은 별개의 개체이므로, 효과적인 차단을 보장하기 위해서는 정밀한 바늘 위치 선정이 매우 중요하다.

방법론
본 증례 보고는 횡돌기 간 인대(ITL)를 결정적인 촉각 및 초음파 종점으로 활용하는 초음파 유도하 PCB의 기술적 개선법을 설명한다.

• 환자군: 본 연구에는 편측 고관절 또는 대퇴부 수술을 받는 성인 환자 25명(평균 연령 58.2세)이 연속적으로 포함되었다.
• 기법:
  • 자세: 환자는 비수술 측을 아래로 하여 측와위(lateral decubitus position)로 눕혔다.
  • 영상 기법: 저주파 볼록형 탐촉자(2–5 MHz)를 후중앙선에서 외측으로 3–4 cm 떨어진 파라메디안 시상면(paramedian sagittal plane)에 위치시켰다. 탐촉자를 이동시켜 인접한 횡돌기(L1–L3)의 고에코 팁과 이들을 연결하는 얇고 선형적인 저에코의 ITL을 확인하였다. 표적 평면은 ITL보다 깊은 곳에 위치한 요대근(psoas major)의 저에코 후방 근막 경계로 식별되었다.
  • 바늘 접근법: 22G, 100-mm 바늘을 30°–45° 각도로 진입시키는 면외(out-of-plane, OOP) 접근법을 사용하였다.
  • 종점 확인: 바늘 끝이 ITL에 접촉할 때까지 전진하였으며, 이는 저항의 미세한 증가로 나타났다. 추가적인 전진 시 바늘 끝이 인대를 통과하여 그보다 깊은 저에코 평면으로 들어갈 때 뚜렷한 "저항 상실(loss-of-resistance)" 또는 "툭(pop)" 하는 느낌이 발생하였다.
  • 수압 박리(Hydrodissection): 정확한 위치를 확인하기 위해 0.5–1.0 mL의 생리식염수를 주입하였다. 성공적인 배치는 ITL와 요대근이 분리되는 것(무에코성 액체 저류)을 통해 검증되었다.
  • 주입: 흡인(aspiration) 결과가 음성임을 확인한 후, L2–L3 레벨에서 0.35% 로피바카인 10–15 mL를 주입하였다. 이후 바늘 끝을 두측 방향인 L1–L2 레벨로 재지향하여 동일한 양을 한 번 더 주입하였으며, 총 주입량은 25–30 mL였다. 실시간 초음파를 통해 주입물이 ITL를 전방으로 들어 올리는 특징적인 초승달 모양의 확산을 확인하였다.
• 평가: 감각 차단은 핀프릭(pinprick) 검사를 통해 대퇴 신경, 외측 대퇴 피신경, 폐쇄 신경 영역에서 15분 및 30분에 평가되었다. 온셋 타임(onset time)은 세 영역 모두에서 완전한 차단이 이루어지는 간격으로 정의되었다.

주요 결과

• 기술적 성공: 25명의 환자 전원(100%)에서 특징적인 초승달 모양의 주입물 확산이 관찰되었다.
• 감각 차단: 차단 15분 후, 23명의 환자(92%)가 세 가지 신경 영역 모두에서 완전한 감각 차단을 보였다. 나머지 2명의 환자는 30분 이내에 완전한 차단에 도달하였다.
• 온셋 타임: 완전한 감각 차단까지의 평균 온셋 타임은 18.4분(표준편차 5.2)이었다.
• 통증 조절: 수술 중 통증 조절은 만족스러웠다. 절개 부위가 후측 대퇴까지 연장된 환자 1명만이 정맥용 마약성 진통제를 필요로 했다. 그 외 다른 환자들은 추가적인 마약성 진통제를 필요로 하지 않았다.
• 안전성 및 합병증:
  • 1명의 환자에서 일시적인 대퇴사두근 약화가 나타났으나, 33시간 이내에 완전히 회복되었다.
  • 2명의 환자가 24시간 동안 경미하고 일시적인 요통을 보고하였으며, 이는 자연적으로 호전되었다.
  • 혈종, 감염, 지속적인 신경 결손 또는 국소 마취제 전신 독성 사례는 발생하지 않았다.
• 관찰 사항: 5명의 환자가 인대 관통 시 일시적인 둔한 "압박감"을 보고하였다. BMI가 높은 환자 2명(28.7 및 29.4 kg·m⁻²)은 폐쇄 신경 차단이 완료되기까지 더 긴 시간(20–25분)이 소요되었다.

의의 및 주장
저자들은 이 개선된 기법이 기존의 PCB보다 실행 가능하고 안전하며 재현 가능한 개선책을 제공한다고 주장한다. 이 연구의 주요 의의는 ITL을 결정적인 촉각적 종점으로 사용하는 데 있으며, 이는 주관적인 연부 조직 식별이 아닌 에피듀럴(경막외) 바늘과 유사한 객관적인 피드백을 제공한다.

본 논문은 다음과 같은 이유로 이 이중 피드백 메커니즘(ITL의 초음파 시각화 및 촉각적 "pop")이 유효하다고 상정한다:

1. 절차의 표준화를 강화한다.
2. 완벽한 영상 품질을 확보하는 데 어려움을 겪는 수련생들에게 교육성을 높여준다.
3. 올바른 평면에 접근하기 위해 일정한 해부학적 구조를 물리적으로 관통함으로써 더욱 일관된 국소 마취제 확산을 보장한다.

저자들은 관찰된 차단 패턴(대퇴, 외측 대퇴 피신경, 폐쇄 신경)이 두 가지 시너지 효과를 가진 기전을 뒷받침한다고 제안한다: 즉, ITL-요대근 평면 내에서의 직접적인 근막 간 확산과 요대근 내부의 신경 줄기에 영향을 미치는 심부 침투이다. 본 연구는 적은 표본 크기를 가진 기술적 증례 보고이며 대조군이 없지만, 향후 비교 연구 및 교육적 활동을 위한 토대를 제공한다. 저자들은 이 기법이 시술자의 주관적 단서에 대한 의존도를 낮추고 실용적인 교육 도구가 될 수 있다고 결론지었다.