Ultrasound-guided psoas compartment block using the intertransverse ligament as a tactile endpoint: a technical refinement – a case series of 25 patients

Resumen Técnico: Bloqueo del compartimento del psoas guiado por ultrasonido utilizando el ligamento intertransverso como un punto final táctil

Planteamiento del problema
El bloqueo convencional del compartimento del psoas (BCP) es una técnica estándar para la analgesia de la cadera y el muslo, pero sufre de la falta de puntos finales táctiles definitivos. Los enfoques tradicionales dependen de marcas de tejidos blandos indirectas y subjetivas, como un "pop" subjetivo a través de la fascia del psoas o un "brillo" visual de la capa fascial. Estas señales subjetivas pueden conducir a una dispersión inconsistente del anestésico local, tasas de éxito variables y una curva de aprendizaje pronunciada para los profesionales. Además, los estudios anatómicos sugieren que los planos fasciales que albergan el plexo lumbar son entidades distintas, lo que hace que la colocación precisa de la aguja sea crítica para asegurar un bloqueo efectivo.

Metodología
Este reporte de casos describe un refinamiento técnico del BCP guiado por ultrasonido que utiliza el ligamento intertransverso (LIT) lumbar como un punto final táctil y sonográfico definitivo.

• Población de pacientes: El estudio incluyó a 25 pacientes adultos consecutivos (edad media 58.2 años) sometidos a cirugía unilateral de cadera o fémur.
• Técnica:
  • Posicionamiento: Los pacientes fueron colocados en posición de decúbito lateral con el lado no operativo hacia abajo.
  • Imagenología: Se utilizó un transductor convexo de baja frecuencia (2–5 MHz) posicionado en un plano sagital paramedianos, 3–4 cm lateral a la línea media posterior. Se deslizó la sonda para identificar las puntas hiperecóicas de los procesos transversos adyacentes (L1–L3) y el delgado y lineal LIT hiperecóico que los conecta. El plano objetivo se identificó como el borde fascial posterior hipoecoico del psoas mayor, ubicado profundo al LIT.
  • Abordaje de la aguja: Se utilizó un abordaje fuera de plano (OOP) con una aguja de 22G y 100 mm, avanzada en un ángulo de 30°–45°.
  • Confirmación del punto final: La punta de la aguja se avanzó hasta contactar con el LIT, lo cual fue indicado por un aumento sutil en la resistencia. Un avance adicional produjo un "pérdida de resistencia" o "pop" distintivo al atravesar el ligamento hacia el plano hipoecoico profundo al mismo.
  • Hidrodisección: Para confirmar la colocación correcta, se inyectó de 0.5 a 1.0 mL de solución salina normal. La colocación exitosa se verificó mediante la separación del LIT del psoas mayor (colección de fluido anecoico).
  • Inyección: Tras una aspiración negativa, se inyectaron 10–15 mL de ropivacaína al 0.35% a nivel de L2–L3. Posteriormente, la punta de la aguja se redirigió cranealmente hacia el nivel L1–L2 para una segunda inyección de igual volumen, totalizando 25–30 mL. El ultrasonido en tiempo real confirmó una dispersión característica en forma de media luna que elevaba el LIT anteriormente.
• Evaluación: El bloqueo sensorial se evaluó mediante punción con aguja fina (pinprick) a los 15 y 30 minutos en los territorios de los nervios femoral, cutáneo femoral lateral y obturador. El tiempo de inicio se definió como el intervalo hasta lograr el bloqueo completo en los tres territorios.

Resultos clave

• Éxito técnico: Se logró una dispersión del inyectable característica en forma de media luna en los 25 pacientes (100%).
• Bloqueo sensorial: A los 15 minutos post-bloqueo, 23 pacientes (92%) exhibieron un bloqueo sensorial completo en los tres territorios nerviosos. Los dos pacientes restantes lograron el bloqueo completo a los 30 minutos.
• Tiempo de inicio: El tiempo medio de inicio para el bloqueo sensorial completo fue de 18.4 minutos (DE 5.2).
• Analgesia: La analgesia intraoperatoria fue satisfactoria; solo un paciente requirió opioides intravenosos debido a una incisión que se extendía hacia la parte posterior del muslo. Ningún otro paciente requirió opioides suplementarios.
• Seguridad y complicaciones:
  • Un paciente experimentó debilidad cuadriceps transitoria, la cual se resolvió completamente en 3ട3 horas.
  • Dos pacientes reportaron molestias leves y transitorias en la zona lumbar a las 24 horas, resolviéndose espontáneamente.
  • No ocurrieron casos de hematoma, infección, déficits neurológicos persistentes o toxicidad sistémica por anestésicos locales.
• Observaciones: Cinco pacientes reportaron una sensación de "presión" sorda y transitoria tras la penetración del ligamento. Dos pacientes con un IMC más alto (28.7 y 29.4 kg·m⁻²) requirieron una duración mayor (20–25 min) para el bloqueo completo del obturador.

Significancia y afirmaciones
Los autores afirman que esta técnica refinada ofrece una mejora factible, segura y reproducible sobre el BCP convencional. La principal significancia radica en el uso del LIT como un punto final táctil definitivo, proporcionando retroalimentación objetiva análoga a la de una aguja epidural, en lugar de depender de la identificación subjetiva de tejidos blandos.

El estudio postula que este mecanismo de doble retroalimentación (visualización sonográfica del LIT y el "pop" táctil) puede:

1. Mejorar la estandarización del procedimiento.
2. Mejorar la capacidad de enseñanza, particularmente para aprendices que tengan dificultades con una calidad de imagen perfecta.
3. Asegurar una dispersión más consistente del anestésico local al penetrar físicamente una estructura anatómica constante para acceder al plano correcto.

Los autores sugieren que el patrón de bloqueo observado (nervios femoral, cutáneo femoral lateral y obturador) respalda dos mecanismos sinérgicos: la dispersión interfascial directa dentro del plano LIT-psoas y la penetración profunda que afecta los troncos nerviosos dentro del músculo psoas. Aunque el estudio es una serie de casos descriptiva con un tamaño de muestra modesto y sin grupo de control, proporciona una base para futuros estudios comparativos e iniciativas educativas. Los autores concluyen que la técnica reduce la dependencia del operador respecto a las señales subjetivas y ofrece una herramienta práctica para la formación.