Ultrasound-guided psoas compartment block using the intertransverse ligament as a tactile endpoint: a technical refinement – a case series of 25 patients

Resumo Técnico: Bloqueio do Compartimento do Psoas Guiado por Ultrassom Utilizando o Ligamento Intertransverso como um Desfecho Tátil

Definição do Problema
O bloqueio convencional do compartimento do psoas (BCP) é uma técnica padrão para analgesia de quadril e coxa, mas sofre com a falta de desfechos táteis definitivos. As abordagens tradicionais dependem de marcos de tecidos moles indiretos e subjetivos, como um "pop" subjetivo através da fáscia do psoas ou um "brilho" visual do plano fáscico. Esses sinais subjetivos podem levar a uma dispersão inconsistente do anestésico local, taxas de sucesso variáveis e uma curva de aprendizado acentuada para os profissionais. Além disso, estudos anatômicos sugerem que os planos fasciais que abrigam o plexo lombar são entidades distintas, tornando a colocação precisa da agulha crítica para garantir um bloqueio eficaz.

Metodologia
Esta série de casos descreve um refinamento técnico do BCP guiado por ultrassom que utiliza o ligamento intertransverso (LIT) lombar como um desfecho tátil e sonográfico definitivo.

• População de Pacientes: O estudo envolveu 25 pacientes adultos consecutivos (idade média de 58,2 anos) submetidos a cirurgia unilateral de quadril ou femoral.
• Técnica:
  • Posicionamento: Os pacientes foram colocados em decúbito lateral com o lado não operatório para baixo.
  • Imagem: Um transdutor convexo de baixa frequência (2–5 MHz) foi posicionado em um plano sagital paramediano, 3–4 cm lateral à linha média posterior. A sonda foi deslizada para identificar as pontas hiperecogênicas das extremidades transversas adjacentes (L1–L3) e o fino e linear LIT hiperecogênico que as conecta. O plano alvo foi identificado como a borda posterior hipoecoica da fáscia do psoas maior, localizada profundamente ao LIT.
  • Abordagem da Agulha: Foi utilizada uma abordagem fora do plano (OOP) com uma agulha de 22G e 100 mm, avançada em um ângulo de 30°–45°.
  • Confirmação do Desfecho: A ponta da agulha foi avançada até que entrasse em contato com o LIT, indicado por um aumento sutil na resistência. O avanço adicional produziu uma "perda de resistência" ou "pop" distinto conforme a ponta atravessava o ligamento para o plano hipoecoico profundo a ele.
  • Hidrodissecção: Para confirmar a colocação correta, injetou-se 0,5–1,0 mL de solução salina normal. A colocação bem-sucedida foi verificada pela separação do LIT do músculo psoas maior (coleção de fluido anecoico).
  • Injeção: Após aspiração negativa, injetou-se 10–15 mL de ropivacaína 0,35% no nível de L2–L3. A ponta da agulha foi então redirecionada cranialmente para o nível de L1–L2 para uma segunda injeção de volume igual, totalizando 25–30 mL. O ultrassom em tempo real confirmou uma dispersão característica em forma de crescente do injetado, elevando o LIT anteriormente.
• Avaliação: O bloqueio sensorial foi avaliado via picada de agulha (pinprick) aos 15 e 30 minutos nos territórios dos nervos femoral, cutâneo lateral da coxa e obturador. O tempo de início foi definido como o intervalo até o bloqueio completo em todos os três territórios.

Principais Resultados

• Sucesso Técnico: Uma dispersão do injetado em forma de crescente característica foi alcançada em todos os 25 pacientes (100%).
• Bloqueio Sensorial: Aos 15 minutos pós-bloqueio, 23 pacientes (92%) exibiram bloqueio sensorial completo em todos os três territórios nervosos. Os dois pacientes restantes atingiram o bloqueio completo aos 30 minutos.
• Tempo de Início: O tempo médio de início para o bloqueio sensorial completo foi de 18,4 minutos (DP 5,2).
• Analgesia: A analgesia intraoperatória foi satisfatória; apenas um paciente necessitou de opioides intravenosos devido a uma incisão que se estendia até a parte posterior da coxa. Nenhum outro paciente necessitou de opioides suplementares.
• Segurança e Complicações:
  • Um paciente apresentou fraqueza transitória do quadríceps, que se resolveu completamente em 33 horas.
  • Dois pacientes relataram desconforto lombar leve e transitório às 24 horas, resolvendo-se espontaneamente.
  • Não ocorreram casos de hematoma, infecção, déficits neurológicos persistentes ou toxicidade sistêmica de anestésico local.
• Observações: Cinco pacientes relataram uma sensação de "pressão" surda transitória após a penetração do ligamento. Dois pacientes com IMC mais elevado (28,7 e 29,4 kg·m⁻²) exigiram uma duração maior (20–25 min) para o bloqueio completo do obturador.

Significância e Alegações
Os autores alegam que esta técnica refinada oferece uma melhoria viável, segura e reprodutível em relação ao BCP convencional. A principal significância reside no uso do LIT como um desfecho tátil definitivo, fornecendo feedback objetivo análogo a uma agulha epidural, em vez de depender de identificação subjetiva de tecidos moles.

O artigo postula que este mecanismo de duplo feedback (visualização sonográfica do LIT e "pop" tátil) pode:

1. Aumentar a padronização do procedimento.
2. Melhorar a capacidade de ensino, particularmente para alunos que lutam com a qualidade perfeita da imagem.
3. Garantir uma dispersão mais consistente do anestésico local ao penetrar fisicamente uma estrutura anatômica constante para acessar o plano correto.

Os autores sugerem que o padrão de bloqueio observado (nervos femoral, cutâneo lateral da coxa e obturador) apoia dois mecanismos sinérgicos: a dispersão interfascial direta dentro do plano LIT-psoas e a penetração profunda afetando os troncos nervosos dentro do músculo psoas. Embora o estudo seja uma série de casos descritiva com uma amostra modesta e sem grupo controle, fornece uma base para futuros estudos comparativos e iniciativas educacionais. Os autores concluem que a técnica reduz a dependência do operador em relação a pistas subjetivas e oferece uma ferramenta prática para o treinamento.